开颅手术与血管内介入治疗颅内动脉瘤疗效对比

陆海 郑晶

・临床医学・

开颅手术与血管内介入治疗颅内动脉瘤疗效对比

陆海 郑晶

目的 探讨颅内动脉瘤患者采用开颅手术与血管内介入两种治疗方法的治疗效果。方法 回顾性分析50例颅内动脉瘤患者的临床资料, 随机分为观察组和对照组, 观察组采用血管内栓塞介入治疗, 对照组采用开颅颅内动脉瘤夹闭治疗, 比较两组治疗效果、神经功能评分, 改良Rankin评分、并发症、1年随访情况。结果 观察组住院时间(12.05±6.48)d明显短于对照组；治疗有效率、预后良好率、术后并发症与对照组比较差异无统计学意义。结论 对于颅内动脉瘤Hun-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级患者, 开颅手术与血管介入治疗均能够有效的预防颅内动脉瘤再次破裂, 治疗效果基本相同。

颅内动脉瘤；开颅手术；血管内介入；Hunt-Hess分级

颅内动脉瘤多在患者患有先天性的脑动脉管壁缺陷和同时出现腔内压力增高时被引发。颅内动脉瘤极易引发蛛网膜下腔出血, 而其并发症动脉瘤破裂是致使患者致残致死的一项重要因素。传统的开颅手术夹闭术和血管内介入治疗是目前临床主要的治疗方法, 但两者的作用疗效和关系地位一直是神经外科研究争论的重点［1, 2］。本研究抽选50例颅内动脉瘤患者的临床资料为研究, 探讨两者的疗效价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年3月～2013年6月本院50例颅内动脉瘤手术资料, 所有患者均经血管造影和头颅CT确诊。均适用于血管内介入和开颅手术治疗, 排除仅适用于单一手术治疗的患者。根据采用的手术方法分为对照组和观察组各25例。对照组：男17例, 女8例, 年龄25～76岁, 平均(53.5±7.1)岁, 共26个动脉瘤, 其中大脑中动脉瘤4 个, 前交通动脉瘤8个, 后交通动脉瘤9个, 椎基底动脉瘤3个；Hunt-Hess分级：Ⅰ级17例, Ⅱ级6例,Ⅲ级3例。观察组：男15例, 女10例, 年龄23～78岁,平均(52.1±7.6)岁, 共27个动脉瘤, 其中大脑中动脉瘤7个, 前交通动脉瘤8个, 后交通动脉瘤12个；Hunt-Hess分级：Ⅰ级16例, Ⅱ级7例, Ⅲ级4例。两组在性别、年龄、瘤体部位、Hunt-Hess分级等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 血管内介入：全麻下手术, 在术前以及术中持续微量静脉泵入尼莫地平；进行一侧股动脉穿刺, 宽颈动脉瘤采用3D弹簧圈成篮技术, 或者支架和(或)球囊辅助下3D弹簧圈成篮技术, 窄颈动脉瘤选择单纯微弹簧圈栓塞, 或者采用3D弹簧圈成篮技术, 对于多发动脉瘤的患者应该同期栓塞其所有动脉瘤。术后静脉持续泵入尼莫地平。

开颅颅内动脉瘤夹闭术：根据血管造影和CTA的影像定位结果, 选择Yasargil翼点入路, 首先将皮肤及皮下筋膜切开, 剥离出骨膜, 将皮瓣翻至颅底部, 形成骨瓣, 将脑膜呈一个弧形状剪开, 首先探查颈内动脉, 在寻找动脉瘤位置, 均在显微镜下暴露以及处理动脉瘤。用Yasargil动脉瘤夹将探查到的动脉瘤瘤颈直接夹闭, 再以罂粟碱湿敷。留置硬膜外引流管, 数日后拔除, 术后静脉持续泵入尼莫地平。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组神经功能评分 出院时根据患者GOS评分将治疗效果分为良好(GOS评分4～5分)、较差(GOS评分2～3分)及死亡(GOS评分1分)。

1.3.2 改良Rankin评分与出院时间比较 观察两组患者的出院时间、改良Rankin量表评分情况；预后良好：0～2分, 预后不良：3～6分。

1.4 统计学方法 统计分析是采用SPSS13.0软件,计量资料用均数加减标准差(±s)表示, 采用t检验或方差分析, 计数资料用频数(n)或率(%)表示,采用χ2检验, P<0.05, 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 见表1。

2.2 两组患者住院时间、出院时Rnakin评分比较见表2。

表1 两组治疗效果对比［n(%)］

表2 观察组与对照组住院时间、Rnakin评分比较［n, (±s)］

表2 观察组与对照组住院时间、Rnakin评分比较［n, (±s)］

组别 Rnakin量表评分 住院时间(d) 0 1 23456观察组 14 5 3 1 1 1 12.05±6.48对照组 13 4 4 1 1 1 1 19.89±9.54 χ2 1.235 3.125 P >0.05 <0.05

表3 两组并发症发生状况比较［n(%)］

2.3 两组并发症比较 见表3。

2.4 术后随访 随访1～2年, 实验组6例有轻微头痛, 余无明显后遗症, 无瘤体复发或再发状况, 影像学检查显示微弹簧圈形态以及其位置未发生移位。对照组有1例出现夹闭不全, 并且有2例遗有轻度后遗症, 其余未有后遗症遗留。

3 讨论

传统的开颅动脉瘤颈夹闭和血管内栓塞治疗是临床颅内动脉瘤主要治疗方法。手术夹闭瘤颈在有效防止患者颅内动脉瘤破裂出的同时还可有效清除颅内血肿以及蛛网膜下腔积血, 使得继发的脑血管痉挛得以减轻, 一直被认为是颅内动脉瘤临床治疗的“金标准”［3, 4］。但上世纪90年代后, 由于可解脱弹簧圈技术的出现和栓塞技术的不断向前发展,血管内弹簧圈栓塞在颅内动脉瘤的临床治疗上应用越来越广泛［5］, 然而有关两种手术术式的适应证及手术效果比较研究同样是临床争论的焦点［6］。

本院在开颅手术治疗的基础上, 开展了血管内栓塞术治疗, 手术前由脑血管专业组手术医生和介入治疗医生共同会诊, 通过分析患者年龄、临床状态、发病时间、动脉瘤部位与形态, 综合考虑开颅手术与血管内介入治疗的利弊, 从而提出个性化的治疗方案。对于不适宜血管内栓塞治疗而适合开颅手术治疗的采用手术治疗, 对于不适宜开颅手术则采用介入治疗。研究表明, 前循环动脉瘤一般均可以血管内栓塞治疗或者手术, 后循环动脉瘤患者最适宜于内栓塞治疗, 基底动脉瘤手术夹闭风险较高［7］。

2002年, 国际SAH动脉瘤实验协作组［8］对21473例破裂动脉瘤患者进行了开颅夹闭和血管内弹簧圈栓塞两种治疗方法的随机对比研究, 发现采用血管内栓塞治疗的患者, 治疗1年后仍有生活不能自理或者是出现死亡的概率为23.7%, 而采用开颅夹闭治疗的患者概率为为30.6%。本研究结果显示,对于Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级患者而言, 开颅夹闭治疗的对照组手术时间明显长于对照组, 患者出现2例脑积水、1例短暂性脑缺血、癫痫发作1例、2例脑血管痉挛, 略高于对照组比较差异无统计学意义；从患者出院时GOS评分判断疗效来看, 观察组有效率(92%)也略高于对照组(84%), 但比较差异仍无统计学意义；为了进一步说明这一点, 作者采用改良Rankin量表进一步对住院时疗效进行比较, 结果表明, 观察组预后良好率(88%)与对照组预后良好率(84%)同样没有统计学意义。

综上所述, 对于颅内动脉瘤Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级患者, 开颅动脉瘤夹闭术和血管内介入均能够有效的预防颅内动脉瘤再次破裂, 但开颅手术住院时间明显较长, 出院时采用GOS、改良Rankin评判疗效基本相同。但是无论选择开颅手术还是予以血管内介人治疗, 对于急性蛛网膜下腔出血患者, 均应做好充分的手术术前准备, 控制和稳定好患者血压, 予以合理镇静药物是防止再出血。

［1］卢旺盛, 田增民, 于新, 等.50例颅内动脉瘤的临床治疗分析.海军总医院学报, 2010,23(3):138-140.

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［3］梁国标, 高旭, 李志清, 等.Neurofirm支架在颅内宽动脉瘤血管内治疗中的应用及随访.中华神经外科杂志, 2010, 26(05):409-412

［4］张波.44例采用血管内介入方式治疗颅内动脉瘤临床分析.按摩与康复医学(中旬刊), 2011(3):207-8．

［5］Diringer MN.Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Critical Care Medicine, 2009,37(2):432-40.

［6］陈欣, 潘泰峰, 汪林涛, 等.脑动脉介入治疗后并发症的防治.医药论坛杂志, 2012, 33(01):89-91.

［7］郑晶, 陆海, 袁璞, 等.前循环动脉瘤破裂并发颅内血肿脑疝的急诊显微手术治疗.产用临床医药杂志, 2011, 15(11):86-88.

［8］Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial.Lancet, 2002.

R651

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1674-9308(2013)03-0007-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.03.004

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