Boxer骨折3种外固定方法近期疗效比较

方 敏，李海波，万春友

Boxer骨折3种外固定方法近期疗效比较

方 敏，李海波，万春友

目的：探讨3种不同外固定方法治疗Boxer骨折的疗效。方法：对137例Boxer骨折患者分别采用“问号”形状铝板外固定(A组85例)、掌侧石膏托外固定（B组28例）、掌骨夹板外固定（C组24例）治疗，记录复位前、后平片成角，愈合后成角，MCP屈伸活动度，抓握力及上肢功能丢失评分等相关数据。结果：3组均获随访1～4个月（平均3.1个月），头干角复位后及愈合后A组平均数值接近于正常头干角，与B组、C组差异有统计学意义。结论：“问号”形铝板外固定治疗Boxer骨折，在维持复位后头干角方面优于石膏托及掌骨夹板，复位固定可靠，功能及外形愈合良好。

Boxer骨折；铝板外固定；石膏托；掌骨夹板

第5掌骨颈骨折又称Boxer骨折，约占所有掌骨骨折的25%[1]。由于骨折处掌侧骨皮质的挤压塌陷和骨间肌的牵拉作用，掌骨颈骨折通常向背侧成角且不稳定[2]。对于开放骨折、粉碎性或明显移位、伴有相邻掌骨或指骨骨折通常采用手术治疗，但也无统一认可的最优内固定方法。2008年1月—2013年3月，我们闭合复位后采用3种不同外固定方法治疗137例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 全组共137例，男129例，女8例；年龄11～47岁，平均21.4岁。左侧31例，右侧106例。致伤原因：拳击硬物伤121例，车祸5例，摔伤8例，其他3例。单纯第5掌骨颈骨折98例，合并第4或第2掌骨及其他部位骨折17例，合并表浅组织擦伤22例。

1.2 复位及固定方法 137例均在伤后1～15 d内行闭合复位。臂丛或无麻醉，仰卧，前臂中立位。将掌指关节及近侧指间关节屈屈至90°，纵向牵引至充分放松骨间肌，使掌指关节侧副韧带处于紧张状态，同时使近节指骨基底顶着掌骨头。从掌骨颈骨折处向下加压，即可矫正骨折向背侧成角畸形。复位后85例采用现塑形“问号”形状MCP90°位铝板外固定(A组)，28例采用掌侧石膏托MCP90°～PIP90°位外固定（B组），24例采用掌骨夹板外固定（C组）。

A组：根据患者手部肿胀情况及手大小，选择(大/中/小号)铝板，现塑形成“问号”形状。将铝板顶点置于掌骨头区域掌侧，近端至腕舟骨结节处，固定MCP关节在屈曲90°。指间关节伸直位，形成掌侧掌骨头处持续加压外固定。自粘绷带加压维持铝板固定。

B组：用短臂石膏托固定MCP及PIP关节在屈曲90°～90°位，在石膏未凝固前保持在掌骨颈处向下加压的力量。

C组：掌、背侧放置合适压垫，用大小合适的掌骨夹板以绷带固定于局部。

透视证实复位良好，末梢血运确定良好，三角巾悬吊前臂中立位固定。

1.3 术后康复 3组术后行消肿、健骨、对症治疗，2周后根据复查情况，酌情允许其余4指及肘关节功能锻炼。定期复查X线片，了解骨折愈合情况。3～5周去除外固定，开始第5掌指关节及指间关节功能锻炼。

1.4 统计学处理 应用统计学软件SPSS11.5进行统计学分析，多组间计量资料对比采用方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后3组均获随访1～4个月（平均3.1个月）。3组复位后并发症发生率、头干角度、MCP活动度及抓握力度、上肢功能丢失评定（采用DASH评分），详见表1。

表1 3组复位前，复位后头干角、MCP活动度、抓握力及DASH评分对比

A组发生皮肤过敏8例，掌侧铝板顶压处压疮1例。B组PIP关节僵硬1例(经康复锻炼明显改善)，尺神经受压1例。C组骨折再移位3例。

头干角复位前三组差异无统计学意义；复位后A组平均数值接近于正常头干角，与B组、C组差异有统计学意义（P＜0.05）；愈合后A组与B组、C组差异有统计学意义（P＜0.05），B组与C组差异无统计学意义。MCP活动度、抓握力及DASH评分3组差异无统计学意义。

3 讨论

大部分稳定型Boxer骨折多采用非手术治疗，固定方法千差万别。Hofmeister等[2]通过对2种不同石膏管型固定方法的比较研究，将MCP屈曲90°位石膏固定(SAC-VOR)与3-应力点模式石膏固定至PIP，而MCP未屈曲90°(MCP-ext)，在侧位片上看，2种方法维持骨折复位的效果无差异，均未出现关节僵硬并发症。MCP-ext石膏固定的优点有操作简单，更易耐受，更好的关节活动度及愈合后的抓握力。Harris等[3]运用牵引复位，3-应力点模式石膏固定至MCP，将环、小指并指固定，3～4周后仅平均1°角度丢失。此方法在功效、减缓痛苦方面优于其他石膏技术。李耀武等[4]采用聚脂管形石膏固定治疗第5掌骨颈骨折45例，按TAM评级，优42例。笔者认为，管型石膏的缺点是手部长时间聚脂管形石膏固定，可能会导致皮肤的溃疡及易造成关节僵直。骨折处消肿后，管型石膏宽松，局部应力消失，骨折易再成角移位。握绷带固定法缺点是4指同时固定影响日常生活；绷带固定坚强度差，第5掌骨头处无法形成应力点。让患者用力握绷带，无法纠正骨折存在的旋转及侧方移位。采用“U”形夹板外固定，掌指关节和近节指间关节90°～90°固定时，由于小指末端指向腕舟骨结节，小指与掌面不是两个平行的平面。而“U”形夹板上下两平面平行，易致小指旋前尺偏畸形。“U”形夹板在掌指关节处无支撑掌骨头支点，骨折易再成角移位。van Aaken等[5]用一软胶带将环小指并指固定治疗，发现即使成角至75°，仍可满足要求和良好临床预后。Ozturk I等[6]通过两组对比(一组背成角＜30°，另一组30°～45°)发现，在手的功能、满意度、疼痛方面无统计学差异。30°成角是愈合后可接受的上限，外固定的类型和临床可接受的成角角度，仍是临床医师讨论的焦点。

我们采用的3种外固定方法，其中“问号”形铝板外固定可最大程度与手指解剖特点吻合，使指尖延长线通过腕舟骨结节。“问号”形状是MCP90°固定作用于掌骨头的另一力点，是维持复位及预防角度丢失的另一稳定因素。近指间关节保持伸直位，发生僵直几率显著减少。在预防复位后角度丢失方面优于其他外固定方法，差异有统计学意义。对于稳定及不稳定的Boxer骨折，均可达到理想的效果。缺点是掌侧掌骨头处皮肤软组织长时间压迫。可形成压疮。患者治疗后期疼痛加重，甚至影响生活质量。另外，“问号”形铝板根据个体情况临场制作，技术要求较高，若“问号”形顶点靠近或靠远，均会达到相反的效果，使背成角加大。掌侧石膏托外固定超腕关节到指尖，维持90°～90°固定，MCP侧副韧带处于紧张状态，对骨折稳定作用。石膏仅在掌侧，背侧皮肤无压疮溃疡，相邻掌骨同时固定，防止掌骨间横韧带使掌骨头侧方再移位，适用于各种类型的Boxer骨折（包括合并表浅皮擦伤及第四掌骨等其他部位骨折）。缺点是掌骨头局部应力弱，仅靠90°～90°维持，复位效果维持欠佳。2～4指固定时间长，影响日常生活不利于早期功能练习。骨折处消肿后，石膏托宽松，局部应力消失，骨折易再成角移位。掌骨夹板将相邻掌骨一起固定，防止掌骨间横韧带使掌骨头侧方再移位。固定轻便，不影响日常生活，适用于对外观要求不高的患者。缺点是未超过腕关节，手指难以固定，仅固定掌骨，同时掌骨头局部无应力作用，难以维持复位效果。若将手指固定于90°～90°位，手指指背皮肤易压疮溃疡，患指掌侧平面与手掌平面在手指90°～90°位时并非两个平行平面，而夹板难以满足不同平面要求。从本组临床资料分析可以看出，“问号”形铝板外固定在维持复位后头干角方面优于石膏托及掌骨夹板，而在愈合后MCP活动度及抓握力度、上肢功能丢失评分方面3组无明显差异。

随着生活水平的提高和社会的进步，人们对肢体骨折愈合后外观、功能的要求越来越高。Boxer骨折大部分为闭合骨折，在治疗过程中，手法复位容易，但运用何种固定方法能维持良好的整复效果[7-8]，同时又要减轻痛苦，使掌指关节及指间关节伸屈功能、抓握力等不受影响，仍是一个值得探讨的问题。

[1]Schädel-Hopfner M，Wild M，Windolf J，et al.Antegrade intra⁃medullary splinting or percutaneous retrograde crossed pinning for displaced neck fractures of the fifth metacarpal[J]?Arcb Ortbop Trauma Surg，2007，127(6):435-440.

[2]Hofmeister EP,Kim J,Shin AY.et al.Comparison of 2 methods of immobilization of fifth metacarpal neck fractures:a prospective ran⁃domized study[J].J Hand Surg，2008，33(8):1362-1368.

[3]Harris AR，Beckenbaugh RD,Nettrour JF,et al.Metacarpal neck fractures:results of treatment with traction reduction and cast im⁃mobilization[J].Hand，2009，4(2):161-164.

[4]李耀武，李茂才，宋云峰，等.手法复位聚脂管形石膏固定治疗第五掌骨颈骨折[J].浙江医学，2010，32(7):1066-1067.

[5]van Aaken J，Kämpfen S，Berli M，et al.Outcome of boxer’s frac⁃tures treated by a soft wrap and buddy taping:a prospective study [J].Hand，2007，2(4):212-217.

[6]Ozturk I，Erturer E，Sahin F，et al.Effects of fusion angle on functional results following non-operative treatment for fracture of the neck ofthe fifth metacarpal[J].Injury，2008，39(12): 1464-1466.

[7]Sahu A，Gujral SS，Batra S，et al.The current practice of the man⁃agement of little finger metacarpal fractures-a review of the litera⁃ture and results of a survey conducted among upper limb surgeons in the united kingdom[J].Hand Surg,2012，17(1):55-63.

[8]黄伟克，李云萍，侯春霞.掌骨颈骨折外科检查及治疗概述[J].实用医药杂志，2012，29(2):171-173.

（收稿：2013-06-10 修回：2013-09-06）

（责任编辑 韩 慧）

R687.3+1

A

1007-6948(2013)06-0684-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.026

天津医院创伤科复位室（天津 300211）