后腹腔镜治疗肾盂结石的体会

王豪 胡兴平 张力 邓林

[摘要]目的总结后腹腔镜肾盂切开取石术的经验，探讨手术的技术要点及临床价值。方法回顾分析18例后腹腔镜肾盂切开取石术治疗肾盂结石的临床资料。结果结石均一次取净，手术时间为50～130min，平均72min，无明显并发症发生。术后恢复顺利。随访3～12个月，患侧肾功能较术前明显改善，无结石复发和切开缝合处狭窄。结论后腹腔镜肾盂切开取石术是治疗肾盂结石的一种安全有效的微创手术方式，明显优于开放手术，有望取代常规的开放手术，值得大力推广。

[关键词]后腹腔镜；肾盂结石；治疗；体会

[中图分类号]R692.7 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2012）12（a）-0182-02

笔者回顾性分析2009年3月～2011年11月采用后腹腔镜技术行肾盂切开取石术18例的临床资料，经观察满意。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组18例，男13例，女5例，年龄28～65岁，平均46岁。17例肾外型肾盂，1例肾内型肾盂。右侧6例，左侧12例。结石均为单发肾盂结石，结石大小为2.0～4.5cm，平均3.2cm，其中6例为鹿角型结石。16例伴有不同程度的肾积水，2例为无萎缩肾，2例合并肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄。12例术前经体外冲击波碎石（EWSL）治疗1～5次，结石粉碎不明显；4例行经皮肾镜（PCNL）治疗无效。术前经经常规B超、尿路平片、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影等检查确诊。

1.2手术方法

气管插管全麻下，行健侧卧位，抬高腰桥。腋中线平髂嵴平面上方2cm处作一横行1cm小切口，用血管钳逐层分离至后腹腔，置入自制水囊扩张器，注水300mL，建立后腹腔空间，插入10mmTrocar，充入CO2气体，压力12mmHg，观察镜直视下于腋后线12肋缘下及腋前线肋弓下作皮肤小切口，各置入10mm和5mmTrocar，置入操作器械。辨认解剖标志，依次剪开Gerota筋膜、肾周脂肪，找到肾脏下极，向肾门方向游离找到肾盂，若为肾内肾盂，继续向肾窦内游离，用内藏式尖刀片切开肾盂，取出结石；合并UPJ患者，取出结石后行离断性肾盂输尿管成形术。用自制改良输尿管支架管留置方法置入6F双J管，以4-0可吸收线缝合伤口。后腹腔留置血浆引流管。

2结果

本组18例手术均取得成功。手术时间为50～130min，平均72min。术中出血10～30mL，平均15mL。术后有2例漏尿1～2d。全部患者术后3～5d拔除后腹腔引流管，术后第2天可下床活动，术后7d出院。术后1个月常规行膀胱镜取出双J管。18例随访3～12个月，B超及IVP检查示患侧肾功能较术前明显改善，无结石复发和狭窄。

3讨论

1994年GaurDD等[1]首次成功进行了后腹腔镜肾盂切开取石术。腹腔镜肾盂切开取石术完全可以达到开放手术的疗效，且具有创伤小、恢复快的优点。同时NambirajanT等[2]指出后腹腔镜肾盂切开取石术与PCNL可作为治疗肾盂结石二选一的方法。因此腹腔镜肾盂切开取石术亦是一种安全有效的微创手术方法，丰富了泌尿系结石的微创治疗方法。腹腔镜肾盂切开取石术主要针对各种原因不宜行体外震波碎石术、输尿管镜或经皮肾镜碎石取石术治疗无效而需要手术取石的肾盂结石。本组有16例术前经体外震波碎石术或经皮肾镜碎石取石术治疗无效。腹腔镜肾盂切开取石术基本上可分为经腹腔和经腹膜后途径，二者各有其优缺点，经腹腔径路，气腹空间大，易定位，但有肠管干扰大，腹腔并发症多等缺点。经腹膜后径路施行腹腔镜手术，没有腹腔内容物干扰，术野清晰；且术中、术后的出血、渗液不进入腹腔，降低了术后并发症，有利于术后恢复。Al-HunayanA等[3]认为经腹膜后径路优于经腹腔径路。本组均采用经腹膜后径路，无并发症发生。

后腹腔镜手术术中解剖标志的熟识是后腹腔镜手术的关键问题之一，国内邱剑光等[4]对后腹腔空间的解剖进行了整理，徐可等[5]对784例后腹腔镜手术并发症的原因分析提出熟悉后腹腔镜下解剖关系，可以减少并发症的发生。笔者行后腹腔手术时，首先找到腰大肌，打开肾周筋膜游离后，看到肾脏、输尿管及下腔静脉（右侧）等，均是重要的解剖标志。术中寻找及游离肾盂是手术成功的关键，我们积累的经验是，术前以X线定位，术中以腰大肌为解剖标识，于血管搏动处找到肾门位置，横断肾脂肪囊后游离肾门找到肾盂并游离，肾盂游离要充分，如为肾内肾盂，继续向肾窦内游离。

术中是否留置输尿管支架管，ChanderJ等[6]认为留置输尿管支架管增加术后尿路感染概率，但术后漏尿率、止痛药使用剂量和住院时间明显降低。笔者主张留置输尿管支架管，可起内引流的作用，有利于肾积水的减轻，减少漏尿和狭窄的机会。同时笔者亦主张对肾盂切口进行缝合，因为缝合是防止漏尿的关键；如果肾盂切口位于肾窦内，可于切口的下端与肾门处脂肪缝合一针进行悬吊。本组18例均留置输尿管支架管和缝合，术后有2例发生漏尿，漏尿发生率为11.1%。术后随访3～12个月，无一例狭窄。后腹腔镜输尿管支架管的留置目前国内外常用方式为支架管内置入导管或绞丝进行留置[7-10]。但对于初学者或技术不熟练者，要在腹腔镜下双手操作器械完成输尿管支架管插管，仍有较大的难度。为此，笔者对输尿管支架管留置方法进行了改进和创新。本院改良创新的留置方法用中空金属管通过Trocar进入手术区域到达肾盂切口，金属管起到了延长手术部位的作用，也就是说，手术部位被延长至了体外，实现在体外单手操作插管，避免输尿管支架管在手术区域形成的干扰[11]。本留置方法明显缩短了手术中留置时间，不受狭小腹膜后空间影响，插管过程中对肾盂组织影响小，且无需特殊器械，操作简便，容易掌握。同时为防止支架管的下端停留在输尿管内，术中向膀胱内注入亚甲蓝液，通过观察支架管拔除导丝后有无亚甲蓝液反流的方法来确定支架管的下端是否位于膀胱内。

总之，笔者认为，后腹腔镜肾盂切开取石术是治疗肾盂结石的一种安全有效的微创手术方式，明显优于开放手术，有望取代常规的开放手术，值得大力推广。

[参考文献]

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[11] 胡兴平，王豪，张力，等.后腹腔镜输尿管上段结石切开取石术42例[J].四川医学，2006，27（2）：184-185.

（收稿日期：2012-09-24 本文编辑：郭静娟）