关于建立医疗质量风险管理长期收益基金制度的探讨

张秋民

摘要：首次提出建立医疗质量风险管理长期收益基金制度的概念，并探讨其可行性及微观操作机制，为抓好医疗质量建设、控制医疗风险、确保医疗安全提供全新的方法和路径。探索建立质量管理长效机制，真正把“质量就是生命”、“安全就是效益”的理念入心入脑，形成自觉意识、化作员工自觉行为。作为一种管理创新可以推广使用。

关键词：医疗质量 医疗风险 收益基金 制度

抓好医疗质量建设、控制医疗风险、确保医疗安全是医院管理的中心任务，也是永恒的话题，严格意义上讲“没有医疗安全保证的行为就不是医疗行为”。从管理的系统性角度看，人的因素、制度因素、环境因素、医患关系因素等都会不同程度影响医疗安全；从管理的手段看，强化质量意识和风险意识教育、提高从业人员专业水平和职业道德水平是前提，完善质量管理基本制度、建立质量管理长效机制是基础，真正把“质量就是生命”、“安全就是效益”的理念入心入脑，形成自觉意识、化作员工自觉行为。作者从管理实践出发，首次提出建立医疗质量风险管理长期收益基金制度的概念，并探讨其可行性及微观操作机制，为抓好医疗质量建设、控制医疗风险、确保医疗安全提供全新的方法和路径。

一、医疗质量风险管理长期收益基金制度的概念

医疗质量和医疗安全管理是长期性、持续性任务，“一时一地”、突击式抓质量管理完全是权宜之计的应酬，与医疗服务职业理念和医疗质量管理内在规律相悖，缺乏可持续性提升的质量管理不是真正的质量管理。如何将质量管理转变成具有内在动力机制的可持续的长期管理行为，实现质量管理重在持续、重在提升的根本目的是医疗质量管理应当解决的基本问题。现行管理实践偏重当期处罚或奖励，无法解决质量管理的长期价值收益，因而质量管理水平也容易波动。医疗质量风险管理长期收益基金制度就是通过建立长期收益基金，实行质量价值期权激励机制，将质量管理价值转化为可定量、看得见的经济收益，在当期质量水平与长期个人经济收益之间形成正比例杠杆关系，诱导员工和质量管理部门良性行为可持续化。稳定提升医疗质量、最大限度降低医疗风险、提高医疗安全水平。

二、医疗质量风险管理长期收益基金操作机制

（一）基金筹集

基金由个人与医院双方共同缴纳、个人一次到位、单位部分分三年到位，建立医疗质量风险管理长期收益基金个人账户。基金缴纳人员范围按照二八原则（20%人员承担80%的风险）确定，一般应包括院高级管理层、中层干部、全部医师。个人缴纳标准依据具体情况而定，适可而止，过高则负担重、过低则刺激无效。医院缴纳标准一般不应低于个人缴纳标准，一般不超过个人两倍较好，过高则负担重、过低则风险补偿不足。

（二）基金收益

基金收益水平与个人质量管理行为考核结果挂钩。个人质量管理行为考核指标划分为两类，每类又划分为若干等级标准（见表1），总收益率（R）等于过程类指标收益率与终末类指标收益率代数和（公式1），个人基金账户期末净值计算方法见公式2。一年为考核周期，期末调整一次。个人质量管理行为考核标准由业务部门制定按程序核准执行。基金收益率基准的设定要综合考虑，可参考市场投资一般收益率、医院劳动效率、医疗行业资产收益率等指标，设定过高则医院负担过重会出现兑现困难、基金破产风险、设定过低则出现风险报酬补偿不足失去激励价值。基金净值余额大于初始净值，其差额部分由医院补充（相当于医院质量奖励）即基金增益，基金净值余额小于初始净值，其差额部分划入医院收入（相当于医院质量处罚）即基金回吐。随着时间延长个人净值基数越来越大，微小质量价值变动将引起基金净值较大变化即变量不同阶，激励效应随时间越发加强。边际效用逐步增强必将强化员工质量意识自觉约束质量行为。

公式1 R=R1*C+R2*C（C为浮动范围）

公式2 FV=PV（1+NR）（FV：期末净值PV：期初净值余额N：周期数）

（三）基金清算

出现下列情况对个人账户进行清算并交割支取1退休2辞职、调离、死亡等。凡因个人严重违犯医院管理制度、医疗操作规程并造成严重后果的（如终末类指标A级），只对个人部分加同期利息结算支付，其余部分一律惩罚性没收。

（四）基金管理

做好前期调研起草基金管理章程包括目的、人员范围、缴纳标准、质量考核标准及方法、收益率标准设定及质效挂钩计算方法、基金管理机构、清算交割、基金解散条件等；集体表决通过基金管理章程，建立医疗质量风险管理长期收益基金制度，明确基金管理部门职责；建立个人账户，实行基金封闭管理；一年为一周期计算个人期末净值；依照基金章程规定清算交割支付，任何情况都不得提前支取；依据实际运行情况依照章程规定定期完善医疗质量风险管理长期收益基金制度。

三、医疗质量风险管理长期收益基金制度的关键问题分析

（一）影响医疗质量风险管理长期收益基金制度激励效应的主要因素

（1）质量考核标准与方法的科学性与实际执行的公平性。要科学系统分析，抓住主要质量指标明确标准。如过程类指标偏重人的学习教育、技术操作、核心制度落实等行为考核。其表现形式为质量缺陷事件，按照其数量、持续时间、发生频率、潜在后果的严重性划分若干等级；终末类指标偏重结果，按照结果的严重性划分若干等级，严重性依据人身伤害程度、社会负面影响、经济损失大小等因素综合考虑。质量考核执行要将公平性和严谨性放在首位，具体方法要将现场检查与信息化系统监控结合起来，确保既真实、连续又突出重点。

（2）基准收益率设定的合理性。因为基金实行一次筹集到位、封闭管理，所以基金规模基本确定，在此条件下基准收益率设定的合理性直接影响激励效应强弱。

（二）医疗质量风险管理长期收益基金制度可持续性取决于医院负担能力和可持续发展水平

医院负担能力水平一般为业务收入的6%左右较妥当，坚持一次性设立分期到账方法可有效缓解当期医院筹资压力，同时也可防止员工短期套利获取不当利益。年度质量收益基金增益部分一般不超当期业务收入的3%，回吐部分一般不超过基金净值的20%。

（三）基金参数调整方法问题

建立医疗质量风险管理长期收益基金制度的根本目的就是为了通过经济手段促进医疗质量的稳步提升，因此基金收益应与医院质量状态反复对比，不断调整完善医疗质量风险管理长期收益基金制度，达到预期目的。基金参数调整具体方法有：调整质量考核标准标准调整意味着改变收益率风险预期如标准上调则收益率相对下降，反之则上升，都将会影响员工质量行为；调整基准收益率及浮动范围；调整基金缴纳标准如双方缴纳基数、比例关系；调整基金收益清算发放方法。在调整过程中要注意调整的频率、幅度、多参数匹配等细节问题，调整过程也是探索实验的过程、积累经验的过程、因地制宜不断完善的过程。

（四）多种医疗质量与安全管理方法匹配问题

医疗质量与安全管理是一项系统工程，需要行政手段、教育手段、经济手段相互配合取长补短整体协同实现管理目标。医疗质量风险管理长期收益基金制度作为一种经济手段，旨在解决将质量管理的劳动价值转化为可预见的长期经济收益，激励员工约束员工。经济手段固有的缺陷也不容忽视，但作为一种管理创新可以探索推广使用。