小剂量轻比重单侧蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉在高龄患者下肢手术中安全性探讨

张 微，薛 昀

（重庆市涪陵中心医院麻醉科 408000）

随着社会老年化，80岁以上高龄手术患者也日益增多。由于老年人生理功能减退以及并存疾病较多，摔伤致下肢骨折的老年患者也更加常见，在治疗中选择对生理功能干扰少、麻醉效果确切、安全舒适、术中术后并发症少的麻醉方法和药物十分重要。现将采用硬膜外麻醉与轻比重腰-硬联合麻醉［1］的效果及安全性比较报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1～12月本院住院的单侧下肢骨折手术且无椎管内麻醉禁忌患者55例，随机分为腰-硬联合麻醉组30例，硬膜外麻醉组25例（见表1）。按美国麻醉医师协会（american society of anesthesiologists，ASA）的分组标准分为Ⅱ～Ⅳ级，无循环功能不稳定、凝血功能障碍等椎管内麻醉禁忌。两组患者性别、年龄、身高等方面比较差异无统计学意义。

表1 两组患者人口学数据比较

表2 两组患者麻醉效果及下肢改良Bromage评分比较（±s）

表2 两组患者麻醉效果及下肢改良Bromage评分比较（±s）

△：P＜0.05，与硬膜外组比较。

组别 n 局麻药用量（mg）Bromage评分（分）0 1 2 3硬膜外组 25 178.3±23.5 278.0±65.0 183.5±32.7 0 5 9 11感觉阻滞起效时间（s）痛觉恢复时间（min）腰-硬联合麻醉组 30 7.8±2.6△ 35.0±7.9△ 168.9±28.4 0 0△ 2△ 28△

表3 两组患者麻醉前、后血流动力学变化比较（±s）

表3 两组患者麻醉前、后血流动力学变化比较（±s）

△：P＜0.05，与同组麻醉前比较。

麻醉后（min）组别 n 指标 麻醉前5 10 30 60硬膜外组 25 MAP（mm Hg） 83.8±23.1 72.3±13.4△ 74.2±17.9△80.6±9.8 85.4±18.4 HR（次／min） 78.5±16.2 83.4±12.6 77.9±15.7 80.3±11.5 89.5±20.3腰-硬联合麻醉组 30 MAP（mm Hg） 86.1±19.3 79.3±14.0△ 72.5±21.3△ 83.4±20.6 88.4±14.5 HR（次／min） 79.2±23.4 72.6±11.9 69.2±16.7 76.5±20.2 71.5±19.9

1.2 方法 患者入室后监测心电图、无创血压（automated non-invasive blood pressure，NIBP）、心率、血氧饱和度（SpO2）、体温、尿量。静脉穿刺置管，输注复方乳酸钠10mL／（kg·h）［2］。腰-硬联合麻醉组患者取侧卧位，头高15°，手术侧在上，选择穿刺点L3～L4间隙穿刺，先行硬膜外穿刺，继以针内针实施蛛网膜下腔阻滞，脑脊液流出，将蛛网膜下腔阻滞针斜面向患侧，以0.3mL／s的速度注入0.15%轻比重丁哌卡因液4～5mL（6～7.5mg，配制方法：0.75%丁哌卡因1mL、注射用水4mL）保持穿刺体位10min。硬膜外组选择穿刺点L2～L3间隙或L3～L4间隙穿刺，后置入硬膜外导管。注入试探剂量2%利多卡因3mL，5min后观察无蛛网膜下腔阻滞征再注入1.5%利多卡因6～8mL，调整感觉平面在T10以下。两组术中根据手术时间长短每40～60min追加0.375%罗哌卡因3～5mL于硬膜外腔。术中出血超过400mL者酌情输注红细胞悬液。观察两组麻醉前及麻醉后5、10、30、60min各时间点的平均动脉压（mean aterial pressure，MAP）、HR值。

1.3 评价标准 用头皮针针刺皮肤感觉阻滞平面，运动阻滞采用改良Bromage等级评估法根据文献［2-3］为标准。0分：膝关节和脚完全屈曲；1分：脚部不能伸直，但可弯曲膝关节，提起踝部；2分：不能弯曲膝关节，但可屈曲踝部；3分：不能移动腿部和踝部。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0软件进行统计学数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者麻醉效果及下肢改良Bromage评分和麻醉前、后血流动力学变化比较见表1～3。使用辅助药物后4例出现SpO2轻度下降，加大吸氧流量或辅助呼吸后恢复。术后3例出现认知障碍。阻滞平面均低于T10，术中生命体征平稳，SpO2满意，无术后认知障碍发生。

3 讨 论

气管插管全身麻醉可以有效通气供氧，方便气道管理，但麻醉诱导、苏醒期应激反应将使高血压、冠心病的老年患者循环管理困难，慢性阻塞性肺疾病患者、支气管哮喘、长期卧床致肺部感染的老年患者气道呈高敏性，气道痉挛、术中高气道压、术后脱氧困难比例较高，老年患者药物代谢缓慢，易导致术后苏醒延迟，部分全麻药物与老年患者术后认知障碍有关［3］。故无椎管内麻醉禁忌的老年患者单侧下肢手术应首选椎管内麻醉，提供有效镇痛的同时可降低深静脉血栓的发生，术后硬膜外镇痛可促排痰、减少肺部感染的发生。目前仍是大多数老年人下肢手术首选的麻醉方法［4］。但因L5～S1神经根粗大，单纯硬膜外阻滞常可发生阻滞不全，其失败率和阻滞不全发生率较高（9%～55%）［5］，阻滞不全常使麻醉者为扩充平面加大硬膜外用药及静脉辅助用药，增加了药物不良反应、呼吸抑制、循环不稳定等风险。常规剂量蛛网膜下腔阻滞可能导致老年患者阻滞平面过大、循环不稳定，对合并有冠心病、高血压、脑梗死、心肌梗死的患者可导致严重的缺血性损害。

小剂量轻比重单侧蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉有以下特点：（1）药物剂量小，本文中腰-硬联合麻醉组蛛网膜下腔阻滞用药为丁哌卡因液6～7.5mg，为常规蛛网膜下腔阻滞剂量的1／2。（2）使用轻比重药液，可以使患者保持患侧在上，使麻醉体位与手术体位一致，减少搬动导致的痛苦及循环波动。（3）单侧阻滞，麻醉后保持穿刺体位10min待平面固定于患侧，减少因脊神经阻滞后血管扩张致相对容量不足及循环波动。同节段硬膜外置管可在长时间手术中追加局麻药以及提供良好术后镇痛、防止心肌梗死等术后心血管并发症。

传统观念认为超高龄患者不宜实施蛛网膜下腔阻滞，因其对血流动力学干扰较大，患者心肺功能差，代偿能力低，容易发生严重的心血管事件。但蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉由于硬膜外腔置管可以消除单次蛛网膜下腔阻滞剂量不足导致阻滞不全的顾虑，麻醉者可以将蛛网膜下腔阻滞药物剂量、麻醉平面控制在更为安全的范围，如低于T10节段的单侧下肢阻滞，对患者的呼吸功能及循环功能并无太大影响。故年龄并不是蛛网膜下腔阻滞的禁忌，为超高龄患者实施蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉时有报道［6-7］。蛛网膜下腔阻滞药量的掌握和适时补充硬膜外用药是保证联合麻醉安全有效的关键［8］。本研究证实，丁哌卡因小剂量轻比重单侧蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉用于超高龄患者下肢手术麻醉效果确切，对血流动力学影响小，并能达到完善的镇痛效果。较硬膜外麻醉起效快、用药量少，在临床上安全可行。

超高龄患者手术麻醉管理难度大，还应该注意以下问题：（1）术前患者的准备必须充分，积极治疗基础疾病，手术前纠正心功能达到Ⅱ～Ⅲ级，血压控制在160／90mm Hg以下，空腹血糖控制在11.1mmol／L以下，血红蛋白在80g／L以上。避免低血容量，麻醉前应补充500～1 000mL液体，防止麻醉后血管扩张致相对性容量不足。术中如大量失血要及时输血。（2）慎用中枢性镇静剂［9］。（3）高龄患者麻醉后其交感神经阻滞往往恢复很慢，体位变动极易发生低血压［10］，应注意搬动要轻柔，搬动前后要监护生命体征。（4）预防骨水泥使用后血压骤降。骨水泥填入骨髓腔后由于两种化学物质共聚时发生热能反应，使机体释放前列腺素E2，通过骨髓腔内膜吸入入血，产生降压作用［11］。使用骨水泥后2～4min血压下降最明显，应密切监护、适当扩容及升压处理。

综上所述，小剂量轻比重单侧蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉是高龄患者单侧下肢手术较为适宜的麻醉方法。

［1］柏平，彭明清，郭林选.蛛网膜下腔阻滞麻醉硬膜外联合麻醉在老年股骨头置换术中的应用［J］.重庆医学，2012，41（12）：1216-1217.

［2］Hahn RG，Lindahl CC，Drobin D.Volume kinetics of acetated Ringer′s solution during experimental spinal anaesthesia［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（8）：987-994.

［3］何静，王淑琼，鲁开智，等.丙泊酚、异氟醚对老年患者术后早期认知功能的影响［J］.重庆医学，2010，39（17）：2299-2301.

［4］张野.复合蛛网膜下腔阻滞硬膜外麻醉［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17（4）：210-212.

［5］李向荣.老年下肢骨折手术患者连续硬膜外麻醉与连续蛛网膜下腔阻滞对循环的影响的比较［J］.临床麻醉学杂志，2007，23（2）：126-128.

［6］曹忠平，刘晓江，王朝仁，等.104岁老人股骨头置换麻醉处理1例［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（4）：237.

［7］周子戎，江春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年患者骨科手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，24（1）：40-41.

［8］曹国平.蛛网膜下腔阻滞-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2006，22（10）：795-796.

［9］孟春，刘刚，张彦.丙泊酚和咪唑安定对老年颅脑损伤患者氢化可的松水平的影响［J］.中华老年医学杂志，2012，31（3）：208-210.

［10］Kotyra M，Houltz E，Ricksten SE.Pulmonary haemodynamics and right ventricular function during cemented hemiarthroplasty for femoral neck fracture［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（10）：1210-1216.

［11］Trotter J.Catecholamine-resistant hypotension following induction for spinal exploration［J］.AANA J，2012，80（1）：55-60.