抗凝剂对前列腺手术出血并发症影响的Meta分析

王家武，张成瑶，谭光忠△，陈文锴，杨 波，谭 丹

（1.重钢总医院泌尿外科 400080；2.重庆医科大学附属第一医院普外科 400016）

部分罹患心血管疾病如慢性心房纤颤、人工心脏瓣膜术后、血栓倾向等的患者，需长期口服小剂量阿司匹林、华法林等抗凝药物以防止血栓形成，这类患者在接受泌尿外科手术治疗时是否需要术前常规停用抗凝药物是临床中的一大困惑。Burger等［1］研究认为，尽管术前停用抗凝药物会使心脑血管事件的发生率增加，但术前仍应停用抗凝药物，因为即使小剂量的抗凝药物也会导致术中出血增加。Kretschmer等［2］研究认为，术前使用抗凝药物并不是外科手术的重要禁忌证。现将本文通过收集抗凝剂对前列腺手术出血并发症影响的Mata分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 临床对照研究，包括回顾性对照研究及随机对照研究，无论是否采用分配隐藏及盲法，研究文献为中文或英文全文文献。

1.1.2 研究对象 纳入标准：术前使用低剂量抗凝药物（如阿司匹林、华法林等）且患有泌尿外科疾病需手术治疗者，种族、年龄、性别、病程不限。排除标准：术前未使用抗凝药物、孕妇、血友病以及患有其他出血性疾病的患者。

1.1.3 干预措施 试验组为术前使用抗凝药物的患者；对照组为术前停用抗凝药物的患者，术前停药时间为5～10d，其他干预措施与试验组一致。

1.1.4 结局指标 主要观察指标为出血并发症，包括术后出血、输血率、血尿、血精、血红蛋白下降。

1.2 文献检索 计算机检索Cochrane图书馆、CNKI、pubmed、CMB、维普数据库、万方数据库以及中国生物医学数据库。手工检索“中华泌尿外科杂志”、“临床泌尿外科杂志”、“现代泌尿外科杂志”及“中华医学杂志”。并追查已获得全文的参考文献。检索时间为1990～2011年。中文检索词：阿司匹林、华法林、抗凝、经尿道前列腺电切术、肾切除术、穿刺活检术和临床对照研究。英文检索词：Aspirin、Warfarin、anticoagulation、TURP、Nephrectomy、Biopsy、Clinical trial。

1.3 数据提取与质量评价 根据纳入、排除的标准筛选文献，随机对照的文献质量评价采用Cochrane协作网系统评价手册5.0［3］对纳入的文献进行研究质量的评价。对于非随机对照研究的方法质量学评价则参考中国循证医学杂志的《非随机对照临床试验质量评价与计分表》，从盲法、分组方法、失访及退出、研究基线、混杂因素6个方面进行评价［4］。文献质量评价和数据提取分别由2名评价员独立完成，2名评价员先阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准，并交叉核对所获信息。评价意见不同时，与第三方讨论解决。对缺乏的资料通过与研究作者联系予以补充。数据提取包括文献基本信息、患者基线情况、结局指标、干预措施、采用的统计方法和作者结论、结果等。

1.4 统计学处理 对所收集的资料采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析。先对纳入研究的文献进行临床异质性及方法学异质性分析，采用Chi2检验和I2检验统计学异质性。各纳入研究结果间的异质性采用Chi2检验。当各研究间有统计学同质性（P＞0.05，I2＜50%）时，采用固定效应模型，反之，采用随机效应模型。计数资料采用比值比（odds ratio，OR）为疗效分析的效应量，计量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）。各效应量均以95%可信区间（confidence interval，CI）表示。漏斗图中以效应量OR作为横坐标，SElog（OR）［standard error of log（OR），SElog（OR）］作为纵坐标进行发表偏倚的分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 通过计算机检索和手工检索共检出相关英文文献49篇，中文文献55篇，通过去除重复文献、阅读标题和摘要，排除不合格的英文文献22篇及中文文献53篇，初步筛选出文献29篇。排除重复发表和不符合纳入标准的文献，2篇中文因观察指标不一致而排除，最后纳入11篇文献，均为英文。

2.2 纳入文献的基本特征 各纳入文献研究的基本特征见表1。

图1 抗凝剂对肾切除、前列腺切除术、前列腺癌根治性手术出血并发症影响的森林图

2.3 纳入研究的质量评价 纳入的文献中，Nielsen等［13］研 究为双盲随机对照研究，Jada评分为4分；Gianarini等［8］研究为随机对照研究，Jada评分为3分。其余8篇文献均为回顾性临床对照研究，其研究基线均一，混杂因素控制良好，所有病例均无失访及退出者。

表1 文献基本资料

图2 抗凝剂对肾切除、前列腺切除术、前列腺癌根治性手术出血并发症影响的漏斗图

2.4 出血并发症的分析

2.4.1 抗凝药物对肾切除、前列腺切除术、前列腺癌根治性手术出血并发症的影响 7篇文献比较了抗凝药物在前列腺切除术中对出血并发症的影响；2篇文献报道了抗凝药物在前列腺癌根治术中对出血并发症的影响；仅1篇文献报道了抗凝药物在肾切除术中对出血并发症的影响。纳入的文献中，各研究结果差异均有统计学意义（P＜0.05，I2＝59%）。采用随机效应模型Meta分析结果显示，抗凝药物对肾切除、前列腺切除术、前列腺癌根治性手术出血的风险为：OR＝2.42，95%CI为（1.10，5.32），P＜0.05，95%可信区间位于“无差异线”的右侧，差异具有统计学意义（P＜0.05），即术前使用抗凝药物比不使用抗凝药物对肾切除、前列腺切除术、前列腺癌根治性手术的出血风险增加1.42倍（图1）。Meta分析漏斗图（图2）显示，各文献中各点基本呈对称分布，大样本研究的效应量（OR）相对集中分布于图形的顶部和中部，小样本研究的OR分布于图形的底部，故可认为发表性偏倚较小。

图3 抗凝剂对前列腺穿刺活检术出血并发症影响的森林图

2.4.2 抗凝药物对前列腺穿刺活检术出血并发症的影响 3篇文献为报道前列腺穿刺活检术后的出血并发症，包括直肠出血、血尿及血精。其中，Kariotis等［10］报道了直肠出血、血尿及血精的发生率，而 Herget等［9］和 Maan等［12］则只报道了出现直肠出血、血尿及血精的总发生率。各研究结果差异均无统计学意义（P＞0.05，I2＝42%），其采用固定效应模型 Meta分析结果显示，术前使用抗凝药物组与术前不使用抗凝药物组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），OR＝1.17，95%CI为（0.90，1.51），95%可信区间位于“无差异线”的两侧，差异无统计学意义（P＞0.05），见图3。从 Meta分析的漏斗图（图4）显示，各文献中各点基本呈对称分布，故可认为发表性偏倚较小。

图4 抗凝剂对前列腺穿刺活检术出血并发症影响的漏斗图

3 讨 论

由于人体内置入人工材料技术的开展、人口老龄化等原因，目前临床需要长期服用抗凝药物治疗（华法林、阿司匹林等）的患者越来越多。国外较多文献报道了术前使用抗凝药物明显增加了各种术后的出血风险［16-19］。Taggart等［18］研究认为，在进行主要的胸部外科手术操作前至少1周需停用抗凝药物，否则将引起出血等相关并发症。Thurston等［20］报道了2例患者在前列腺电切术后因出血而死亡。Zhu等［21］研究认为，服用阿司匹林是泌尿外科有创操作的潜在危险因素。1998年Fanny等［7］报道了457例患者行经尿道前列腺电切术，认为经尿道前列腺电切术术前1周需常规停用抗凝药物。而1995年Ala-Opas等［5］报道了82例患者服用抗凝药物，并不增加前列腺电切术术后出血的风险。Kearon等［22］研究认为，在围术期不用抗凝药物将会增加患者血栓性并发症的发病率。另外，冯波等［23］报道了19例心房纤颤的前列腺增生患者行前列腺切除术，认为术前1周内口服阿司匹林不增加术中出血量，但能延长术后出血时间。在本文所纳入的文献中，并无停用抗凝药物而引起心脑血管事件的报道。由以上报道可以看出，目前外科手术围术期是否应该停用阿司匹林的意见并未统一。

本文共纳入的11篇文献Meta分析结果显示，术前使用抗凝药物并不会增加前列腺穿刺活检的出血风险，而在前列腺切除术中将明显增加术后的出血风险，比术前停用抗凝药物的患者出血风险增加了1.42倍。在前列腺癌根治术中，Ankur等［6］报道了术后两组均无需输血治疗；Fanny等［7］报道了术前使用抗凝药物组总患者为19例，术后需要输血的患者为4例，术前停用抗凝药物组总患者为75例，术后需要输血的患者为6例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。有关术前抗凝药物对这两种手术出血并发症影响的文献较少，偏倚较大。

本文尚存在以下不足：（1）纳入的文献仅有2篇随机对照研究，其余均为回顾性临床对照研究，文献质量不高，缺乏多中心、大样本、高质量的研究，可能影响结果的可靠性；（2）评价肾切除及前列腺癌根治术中，文献太少，严重影响结果的真实性；（3）本文纳入的文献中，仅少数文献报道了停用抗凝药物的时间为术前1周［7］，其余停药时间为5～10d，并未详细说明准确时间。停药时间不一致，这也将影响术后出血并发症的发生；（4）可能存在一些尚未发表及阴性结果的文献，导致纳入文献不全，影响Meta分析的结果；（5）纳入的文献只报道了阿司匹林、华法林等抗凝药物对泌尿外科手术的出血并发症，可能存在其他抗凝药物的临床研究尚未纳入本文。故泌尿外科医师在采纳本文分析结果时应持谨慎态度，需参照其他研究成果及相关专家的意见，结合患者的实际情况，在临床中做出合理的调整。

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