13例肺隔离症的诊断和手术治疗分析

刘 浩，黄 娟，洪志鹏，岑小波，陈光明

（1.泸州医学院附属中医院胸外科，四川泸州646000；2.泸州医学院病理学教研室，四川泸州646000；3.昆明医科大学第一附属医院胸外科，昆明650032）

肺隔离症是一种少见的肺先天性发育异常，发病率约为1.1%～1.8%［1］。本文回顾分析2002年1月至2012年5月13例确诊为肺隔离症患者的术前诊断方法及手术要点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共13例，其中，男8例，女5例；年龄20～53岁。主要表现为反复咳嗽、咳痰12例，伴咯血1例；病程1个月至12年。病变全部位于左肺下叶基底段，均为叶内型，12例异常体动脉血供来自胸主动脉、1例来自腹主动脉，直径为0.4～1cm。胸部X线检查显示：病变位于左肺下叶心缘旁近膈面圆形或椭圆形团块状阴影。普通CT检查示：膈上邻近脊柱旁的类圆形软组织密度肿块影11例（图1），囊状液性密度影2例，发现有来源于胸主动脉的异常血管1例；CT增强扫描示：8例发现来源于胸主动脉的异常血管，其中1例见一分支动脉自胸主动脉发出并自下而上包绕肿块，术中证实为来自于胸主动脉的异常血管（图2）；1例来源于腹主动脉的异常血管。1例通过CT血管造影术（CT angiography，CTA）清晰重建出异常血管进入左肺肿物。1例通过磁共振成像（MRI）清晰重建出异常血管。术前确诊11例，1例患者误诊为肺囊肿，1例误诊为肺肿瘤。

图1 普通CT检查影像学表现

1.2 手术治疗 经第6肋间后外侧切口入胸，探查见下叶后基底段部位呈粉红色、少碳末沉着的囊肿样团块与正常肺组织隔离开来，分离隔离肺与胸腔、膈面的粘连，至下肺韧带处，仔细找出入肺的异常动脉分支，给予结扎、切断和缝扎，然后依次处理基底段动脉、背段动脉、下肺静脉，最后是下叶支气管，移除病肺。

2 结 果

13例患者均顺利恢复，痊愈出院。随访11例，随访时间2个月至5年，均生存良好，恢复正常生活，无复发。

图2 CT增强扫描影像学表现

3 讨 论

肺隔离症属先天发育异常，占先天性肺畸形的0.15%～6.40%［2］。被隔离的肺组织与正常肺叶包在同一个脏层胸膜中称为叶内型隔离症（intralobar sequestration，ILS）。隔离的肺组织有自己独立的脏层胸膜，则称为叶外型隔离症（extralobar sequestration，ELS）。肺离症的异常体动脉血供可来自胸主动脉、腹主动脉及其分支，静脉回流入正常肺静脉是叶内型肺隔离症最常见的类型。叶外型可由体动脉供血、体静脉供血［3］。本组患者的特点为男性多于女性，发病部位均发生在左肺下叶，并多见于后内基底段，均为肺内型。异常血管12例来源于胸主动脉，1例来源于腹主动脉。

肺隔离症的诊断主要依靠影像学检查，最重要的是显示供应肺的畸形动脉，增强CT扫描可清晰显示来源于膈上或膈下主动脉或其分支的异常血供［4］。增强CT扫描表现个体差异很大，但仍有某些共同的特征性的征象。叶内型均发生于两下肺，以左下肺后基底段多见，当隔离肺因感染等因素与支气管树相通时，则可见一个或多个囊状透亮区，内为液性成分。叶外型很少感染。一旦发现两下肺尤其是左下后基底段囊性或囊实性肿块，并证实由主动脉供血时，肺隔离症的诊断基本可成立。本组有9例通过增强CT诊断肺隔离症。MRI在定位诊断方面对CT是重要的补充［5］，隔离肺由于多位于左肺下叶后基底段，MRI冠状位图像能清楚显示病灶与纵隔、横膈的关系。而横断、冠状、矢状等多轴位扫描有助于显示发自主动脉的异常血管开口和血管在病灶内的分布。在 MRI上，隔离肺表现为边界清楚的三角形或肺叶状的影像。本组病例有1例通过MRI明确诊断。随着影像技术的发展，CTA已成为肺隔离症术前诊断的最重要的无创伤性的检查方法［6］。CTA可以确定异常血管的起始位置、走行、粗细等，对手术有重要意义。

目前，肺隔离症的治疗首选手术切除。手术方式ILS以肺叶切除为主，ELS有时可行单纯隔离肺切除，作者认为手术的关键是寻找和处理异常血管，警惕多支血管存在的可能。肺隔离症患者因长期反复肺部感染，故多数患者隔离肺与胸壁膈肌均有不同程度的致密粘连，在游离粘连的过程中需特别小心，尤其是靠近下肺韧带及降主动脉处时需格外谨慎，异常血管常常在此处发出，可用手指仔细触摸，感觉有无异常搏动与血管震颤。血管的弹力层脆性较大，缺乏肌层，结扎时注意力度，老年患者应将收缩压降至90mm Hg再结扎，结扎到异常血管的震颤消失即可，血管断端可用Pro-line线连续缝合；异常血管粗大的患者其病理生理类似于动脉导管未闭，故关闭异常血管后，要注意患者血压的变化，对于血压升高过多的患者可用硝普钠降压［7］。本组有1例患者异常血管来自腹主动脉，在异常血管结扎前应游离足够的长度，防止其缩入膈下而导致严重的后果。对于病程短、肺部感染粘连较轻的患者，胸腔镜下肺叶切除成为手术治疗的重要选择［8］。

［1］Ammar J，Ghrar IH，Ismail L，et al.Pulmonary sequestra-tions：from radiologic to preoperative diagnosis：2cases with review of the literature［J］.Tunis Med，2006，84（2）：118-121.

［2］刘士远，陈启航.胸部影像诊断必读［M］.北京：人民军医出版社，2009：52-63.

［3］中华医学会.临床诊疗指南胸外科分册［M］.北京：人民卫生出版社，2009：29-35.

［4］潘纪，张国帧，蔡祖龙.胸部CT鉴别诊断学［M］.北京：科学技术文献出版社，2007：115-118.

［5］林之枫，居潮强，黄海龙，等.肺隔离症的诊断与外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（2）：119-123.

［6］Kang M，Khandelwal N，Ojioi V，et al.Multidetector CT angiograph in pulmonary sequestration［J］.J Comput Assist tomoger，2006，30（8）：926-932.

［7］李栋，张志泰，区颂雷，等.肺隔离症的外科诊治分析［J］.中华胸心血管外科杂志，2012，28（3）：136-138.

［8］Yamasaki N，Tagawa T，Nakamura A，et al.Vedio assisted horacoscopic resection for intralobar pulmonary sequestration［J］.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2009，57（1）：46-48.