激素治疗对原发性肾病综合征患儿淋巴细胞影响的研究

曾令丽

（四川省德阳市人民医院儿科 618000）

原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是由于肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白尿、低清蛋白血症以及一系列病理、生理改变的临床综合征，学龄前儿童为该病的高发人群。研究报道，儿童PNS发病率和患病率分别为（2～4）／10万和16／10万，儿科住院泌尿系统疾病患儿中PNS约占20%～30%，且具有增多趋势［1-2］。目前，儿童PNS的病因和发病机制尚不清楚，多数研究认为与其免疫功能紊乱有关［3-4］。因此，本研究通过检测激素治疗前、后儿童PNS患者外周血淋巴细胞亚群的变化，探讨其在儿童PNS发病机制中的作用，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年11月至2012年8月在本院儿科诊断和治疗的PNS患儿47例，根据中华医学会儿科学分会2009年肾脏病学组修订的PNS诊断标准［5］分为单纯型肾病（SNS）和肾炎型肾病（NNS），同时选择在本院儿童保健科体检的22例健康儿童作为正常对照组。研究对象一般情况比较见表1。

1.2 试剂与仪器 FITC／PE标记的单克隆抗体：CD3-FITC／CD16＋56-PE、CD4-FITC／CD8-PE、CD3-FITC／HLADR-PE、CD4-FITC／CD25-PE和CD19-PE（Immunotech公司，法国）；美国Beckman coulter XL型流式细胞分析仪。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 两组患者给予相同的治疗即诱导缓解阶段给予泼尼松每天2mg／kg，分2次口服；待尿蛋白转阴后，每晨顿服，持续6周。巩固维持阶段隔日晨顿服每天1.5mg／kg，持续6周；当尿蛋白持续阴性时，逐渐减量。泼尼松足量每天2mg／kg，治疗小于4周，尿蛋白转阴者判定为缓解即激素敏感型PNS；以泼尼松足量治疗大于4周，尿蛋白仍阳性者判定为未缓解即激素耐受型PNS。

1.3.2 标本采集 所有研究对象在入院时首次采空腹静脉血2mL，检测淋巴细胞各亚群比例；待激素治疗后尿蛋白连续3次检查阴性，血清蛋白恢复正常水平后再次采血复查。

1.3.3 检测指标 各取100μL待测血样分别加入CD3-FITC／CD16＋56-PE、CD4-FITC／CD8-PE、CD4-FITC／CD25-PE、CD19-PE标记的单克隆抗体，然后严格按照试剂盒说明书处理样本后，采用流式细胞仪检测CD3＋（总T细胞）、CD3＋CD4＋（辅助性T细胞）、CD3＋CD8＋（细胞毒性T细胞）、CD4＋CD25＋（调节性T细胞）、CD19＋（B细胞）和CD3＋CD56＋（NK细胞）百分率。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件对数据进行分析处理，计量资料多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用SNK法，组内前后比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验，检验水准α＝0.05。

2 结 果

2.1 研究对象治疗前活动期各淋巴细胞亚群比较 与正常对照组比较，SNS组和NNS组患儿外周血CD3＋CD4＋、CD4＋CD25＋和NK细胞比例均降低，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；CD3＋CD8＋和B细胞比例升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。SNS组和NNS组患儿外周血各淋巴细胞亚群间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 激素治疗前、后各淋巴细胞比例变化情况 经激素治疗后，PNS患儿有39例得到缓解，未缓解8例，激素敏感率为82.98%；SNS组有28例（90.32%）患儿得到缓解；NNS组有11例（68.75%）患儿得到缓解。与治疗前比较，治疗后SNS组和NNS组缓解患儿外周血CD3＋CD8＋和B细胞比例均明显下降（P＜0.05），CD3＋CD4＋、CD4＋CD25＋和 NK细胞比例显著升高，而未缓解患儿各淋巴细胞亚群变化比较差异无统计学意义。治疗后SNS组和NNS组缓解患儿外周血CD3＋、CD3＋CD4＋、CD4＋CD25＋和 NK细胞比例低于正常对照组（P＞0.05），CD3＋CD8＋和B细胞比例高于正常对照组（P＞0.05），而未缓解患儿各淋巴细胞亚群变化与正常对照组比较差异有统计意义（P＜0.05或P＜0.01），见表3。

表1 研究对象一般情况比较（±s）

表1 研究对象一般情况比较（±s）

＊：P＜0.01，与正常对照组比较；-：此项无数据。

组别 n性别男 女年龄（岁）尿蛋白（n）＋＋＋ ＋＋＋＋清蛋白（g／L） 胆固醇（mmol／L）正常对照组22 17 5 5.81±2.86 - - 32.36±8.71 3.89±0.92 SNS组 31 23 8 5.63±3.02 21 10 17.58±3.42＊ 6.92±2.07＊NNS组 16 12 4 5.57±2.95 11 5 18.05±4.30＊ 7.03±2.11＊F 或 χ2 0.067 2.415 0.005 5.470 5.030 P 0.967 0.103 0.944 0.004 0.008

表2 研究对象治疗前活动期各淋巴细胞亚群比较（%，±s）

表2 研究对象治疗前活动期各淋巴细胞亚群比较（%，±s）

＊：P＜0.05，＊＊：P＜0.01，与正常对照组比较。

组别 n淋巴细胞亚群CD3＋ CD3＋CD4＋ CD3＋CD8＋ CD4＋CD25＋ B细胞 NK 细胞正常对照组 22 58.69±7.33 30.84±7.38 25.90±5.21 3.94±0.41 20.41±5.68 14.03±10.83 SNS组 31 56.25±6.58 26.19±6.62＊ 28.89±6.07＊ 2.75±1.07＊＊ 26.23±7.71＊＊ 5.63±4.11＊＊NNS组 16 57.48±11.24 27.32±10.45＊ 29.03±8.69＊ 2.57±1.03＊＊ 28.09±7.32＊＊ 7.52±6.08＊＊F 2.037 2.879 4.251 5.227 5.362 7.639 P 0.115 0.036 0.026 0.007 0.006 0.000

表3 激素治疗前、后各淋巴细胞亚群变化情况（%，±s）

表3 激素治疗前、后各淋巴细胞亚群变化情况（%，±s）

＊：P＜0.05，＊＊P＜0.01，与治疗前比较；△：P＜0.05，△△：P＜0.01，与正常对照组比较。

组别 n淋巴细胞亚群CD3＋ CD3＋CD4＋ CD3＋CD8＋ CD4＋CD25＋ B细胞 NK 细胞正常对照组 22 58.69±7.33 30.84±7.38 25.90±5.21 3.94±0.41 20.41±5.68 11.03±7.83 SNS组缓解 治疗前 28 56.31±6.42 26.08±6.66 29.16±6.91 2.73±1.12 26.41±7.64 5.59±3.89治疗后 28 57.16±7.02 28.53±5.97＊ 26.43±6.05＊ 3.25±1.01＊ 22.49±11.46＊ 10.46±3.93＊＊SNS组未缓解 治疗前 3 56.10±6.14 26.33±6.59 28.54±5.72 2.81±1.02 26.16±6.93 5.71±4.17治疗后 3 57.95±6.89 26.76±6.25△ 27.92±5.98△ 2.93±0.97△ 24.57±6.28△ 6.24±3.37△△NNS组缓解 治疗前 11 57.06±10.95 27.35±10.37 29.21±7.64 2.60±0.99 27.83±7.51 7.47±6.13治疗后 11 57.42±10.19 29.43±8.62＊ 26.61±8.52＊ 3.29±1.38＊＊ 22.12±6.39＊ 10.39±6.56＊＊NNS组未缓解 治疗前 5 56.77±11.17 27.11±10.20 28.69±7.90 2.62±1.05 28.21±7.24 7.58±5.89治疗后 5 57.01±10.75 27.69±10.04△ 27.97±8.82△ 2.76±1.12△△ 26.91±6.82△△ 8.44±5.73△△

3 讨 论

3.1 各淋巴细胞亚群在PNS发病机制中的作用 PNS是儿童常见的肾脏疾病之一，约占小儿时期肾病综合征总数的90%［6］。其发病可能与遗传、过敏性体质、免疫机制、炎性介质等因素有关，多数研究表明免疫功能紊乱在PNS发病中占主导地位［7］。机体通过各淋巴细胞亚群间相互作用来维持免疫功能的稳定，根据淋巴细胞表型和功能的不同分为T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞等亚群。

T细胞不产生抗体而直接发挥免疫作用，按其免疫效应功能分为辅助性T细胞（Th细胞）、细胞毒性T细胞（CTL细胞）和调节性T细胞（Treg细胞）3个亚群。Th细胞是由CD3＋CD4＋T细胞识别MHCⅡ类分子提呈的外源性抗原肽活化后分化而来，包括Th1、Th2和Th3共3类细胞；Th1分泌IL-2、IFN-γ、TNF等细胞因子，Th2 分泌细胞因子IL-4、IL-5、IL-13等，Th3分泌TGF-β细胞因子；Th1和Th2在细胞免疫和体液免疫中发挥作用，Th3在免疫应答中起负调节作用［8］。CTL细胞是由CD3＋CD8＋T细胞识别MHCⅠ类分子提呈的内源性抗原肽活化后分化而来，包括Tc1和Tc2两类细胞，Tc1和Tc2分泌的细胞因子分别与Th1和Th2相似［8］。Treg细胞可表达膜蛋白分子CD4和CD25，CD4＋CD25＋Treg细胞具有免疫抑制性，可抑制CD4＋和CD8＋T细胞及B细胞的活化和细胞因子的分泌，在机体免疫反应中起负调节作用［9］。本研究表明，SNS和 NNS患儿外周血CD3＋、CD3＋CD4＋、CD4＋CD25＋T细胞比例低于健康儿童，而CD3＋CD8＋T细胞比例高于健康儿童。

B细胞是由淋巴样前体细胞分化成熟而来，可表达MHCⅠ类、Ⅱ类抗原，其与CD19、CD21等膜蛋白分子非共价相联形成B细胞共受体，增强对抗原刺激的敏感性；CD19可在B细胞整个成熟过程中持续表达，其表达水平代表B细胞水平，而CD21仅在成熟B细胞表达，因此，将CD19作为分选B细胞的标记。研究发现，PNS患儿外周血B细胞数明显高于正常儿童，应用B细胞单克隆抗体（利妥昔单抗等）可有效治疗［10-11］。NK细胞即自然杀伤细胞，可经CD2、CD3分子和细胞因子（IL-2、IFN-α、TNF-α、LR等）等多种途径被活化而分泌细胞因子和发挥细胞毒作用，与机体抗感染、抗肿瘤以及免疫调节等密切相关。研究发现，IgAN患儿中外周血NK细胞明显低于正常对照组［12］；慢性肾炎以及慢性肾功能衰竭患者体内的NK细胞活性明显低于健康人，且肾损害越重，NK细胞活性下降越明显［13］。本研究表明，SNS和NNS患儿外周血B细胞比例高于健康儿童，而NK细胞比例低于健康儿童。

3.2 PNS的治疗方法和效果 目前，PNS治疗以糖皮质激素（GC）和细胞毒性药物为主，其中GC为治疗PNS的首选药物。GC具有抗炎和免疫调节作用，可直接影响细胞免疫反应的抗原识别、免疫活化、细胞增殖、免疫效应等。研究表明，PNS患儿对GC治疗的敏感性不同，GC受体基因或蛋白质结构及其数量的异常是导致GC耐药的最可能机制之一［15］。本研究发现，经GC治疗后PNS患儿敏感率为82.98%，SNS组敏感率为90.32%，NNS组敏感率为68.75%。经GC治疗后，SNS组和NNS组缓解患儿外周血CD3＋变化不明显，CD3＋CD4＋、CD4＋CD25＋和NK细胞比例显著升高，CD3＋CD8＋和B细胞比例均明显下降，而未缓解患儿外周血各淋巴细胞亚群变化不明显。综上可知，CD3＋CD4＋、CD4＋CD25＋和NK细胞的下降以及CD3＋CD8＋和B细胞升高可能参与了PNS的发病过程，GC可通过改变各淋巴细胞亚群细胞比例而发挥治疗作用。

［1］Imai E，Yokoyama H.Epidemiology of nephrotic syndrome［J］.Nihon Jinzo Gakkai shi，2010，52（7）：877-881.

［2］Gordillo R，Spitzer A.The nephrotic syndrome［J］.Pediatr Rev，2009，30（3）：94-104.

［3］王晓玉，李伟.肾病综合征患者免疫功能紊乱研究进展［J］.临床医学，2010，23（19）：3714-3715.

［4］Bertelli R，Bodria M，Nobile M，et al.Regulation of innate immunity by the nucleotide pathway in children with idiopathic nephrotic syndrome［J］.Clin Exp Immunol，2011，166（1）：55-63.

［5］中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（一）：激素敏感、复发／依赖肾病综合征诊治循证指南（试行）［J］.中华儿科杂志，2009，47（3）：167-170.

［6］Banaszak B，Banaszak P.The increasing incidence of initial steroid resistance in childhood nephrotic syndrome［J］.Pediatr Nephrol，2012，27（6）：927-932.

［7］何文兵，刘光陵.原发性肾病综合征的免疫致病机制探讨［J］.中国全科医学，2010，13（30）：3461-3463.

［8］梁丽俊，周娅，陆彪.儿童原发性肾病综合征激素治疗前后免疫学指标的变化及意义［J］.宁夏医科大学学报，2009，31（4）：441-443.

［9］杨玉京，封其华.原发性肾病综合征患儿CD4＋CD25＋调节性T细胞的变化及临床意义［J］.江苏医药，2010，36（10）：1127-1129.

［10］Kamei K，Ito S，Nozu K，et al.Single dose of rituximab for refractory steroid-dependent nephrotic syndrome in children［J］.Pediatr Nephrol，2009，24（7）：1321-1328.

［11］孟磊，任榕娜，余自华.利妥昔单抗治疗儿童原发性肾病综合征研究进展［J］.实用儿科临床杂志，2011，26（5）：375-378.

［12］Kim JK，Kim JH，Lee SC，et al.Clinical features and outcomes of IgA nephropathy with nephrotic syndrome［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2012，7（3）：427-436.

［13］王勤，闵月，李晓忠，等.过敏性紫癜患儿淋巴细胞亚群的变化及意义［J］.江苏医药，2012，38（2）：156-157.

［14］Ulinski T，Aoun B.New treatment strategies in idiopathic nephrotic syndrome［J］.Minerva Pediatr，2012，64（2）：135-143.