成人骨朗格罕斯细胞组织细胞增生症1 例

李秀华，孙传恕，崔 佳，冯仲珉，朱成功，刘艳娥

(1.大连医科大学 附属第二医院 肿瘤科，辽宁 大连116027;2.大连医科大学 附属第二医院 影像科，辽宁 大连116027)

1 临床资料

患者女，54 岁。因腰痛近4 个月，发现腰椎骨破坏1 天为主诉于2012年11月14日入大连医科大学附属第二医院。入院前于门诊行腰椎CT 检查发现腰椎骨质破坏，考虑骨髓瘤可能。病来患者无发热、盗汗，无明显消瘦，无胸痛胸闷，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀。既往无外伤史。查体:T 36.3 ℃，P 76次/min，R 18 次/min，BP 125/80 mmHg ;双锁骨上等浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未及异常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未及包块。四肢及脊柱骨无压痛。

入院后查血常规、肝肾功均正常。尿β2 -MG 0.04 mg/L，血β2 -MG 2.59 mg/L，均正常。血IgG 10.65 g/L，IgA 2.68 g/L，IgM 1.64 g/L 均正常。肿瘤标记物CEA、CA125、CA153、CA724、CA199 均在正常值范围内。骨髓细胞学示未见特殊异常浸润及增殖。流式细胞学示k 链4.72%，γ 链3.77%，CD38 0.2%，CD56 0.20%，CD138 28%，均正常。

影像学检查:胸部CT 平扫示双侧肋骨、胸骨、胸椎及肩胛骨不规则高密度影，右侧第3 肋骨及左侧第4 肋骨骨皮质不连续(见图1)。腰椎CT 增强加重建示腰2 ～5 椎体及骶椎多发类圆形或不规则形低密度病灶，边界欠清，呈溶骨性破坏(见图2，图3);增强扫描破坏区呈中等度强化。全身骨扫描ECT 示颅骨、双侧第2 肋、左股骨片、点状核素增强、浓聚，第4、5 腰椎、双侧骶髂关节核素分布不均匀增强(见图4)。行左股骨平片示左股骨骨质未见明确异常。彩超示:子宫附件、泌尿系、乳腺、肝胆脾胰、腹膜后均未见异常。

图1 左侧第4 后肋病理性骨折，右侧第4、5 后肋局限性骨质增生硬化Fig 1 A pathological fracture in left side of 4th posterior segment of rib，while localized hyperostosis and osteosclerosis in right side of 4th and 5th posterior segment of rib

病理结果:于2012年11月20日行CT 引导下骶椎穿刺活检术，镜下可见瘤细胞弥漫分布，体积中等，胞浆丰富淡粉染，核卵圆形，肾形或分叶状，可见核沟，核分裂相少见。瘤细胞之间可见少量小淋巴细胞、组织细胞及泡沫样细胞浸润。病理诊断:(骶骨穿刺取出组织)符合朗格罕斯细胞组织细胞增生症，免疫组化:肿瘤细胞CD1α(+)、S -100(+)、CD68(- )、CD138(- )、CD3(- )、CD20(- )、CD21(-)、Mum-1(-)、AE1/AE3(-)、Ki-67 指数5% ～10%。

2 讨 论

目前，朗格罕斯细胞组织细胞增生症(longerhans cell histiocytosis，LCH)的确切病因尚未阐明，通过本病临床表现的多样化、同其他疾病及感染的密切关系，认为LCH 是一种组织细胞克隆性增殖所致的肿瘤性疾病，与免疫调节失常有关。新近研究阐明，LCH 患者存在激活突变的原癌基因BRAF［1］，据此得出结论LCH 实际上是一种肿瘤性疾病。

LCH 是由单核巨噬细胞系统发育而来的朗格罕斯细胞异常增生和堆积所形成的一种疾病［2］，可侵犯多种器官系统，主要为骨、皮肤、淋巴结、肺、肝、脾、内分泌腺和神经系统。LCH 的发病率约为1/150 万人，其骨损害常见于颅骨、长骨、下颌骨、骨盆和脊柱等，其中6. 5% ～25% 病灶见于脊柱［3-4］。Emile 等［5］报道，LCH 绝大多数原发骨髓，以儿童、青少年最常见，成年人极少见，本病平均年龄17.6岁，男女之比1.85:1。临床上大部分病人无全身症状，少数可有发热等症状及血清免疫球蛋白升高，周围血中嗜酸性粒细胞数一般都增高，但本例患者嗜酸性粒细胞数正常。LCH 可根据病变受累的范围分为3 种基本类型:(1)多系统多灶性LCH，即勒雪综合征(letterer -siwe disease，LSD)，该型病情进展较急，预后差。(2)单系统多灶性LCH，即汉-许-克病(hand - schuller - christian disease，HSCD)，病情进展相对缓慢，预后相对较好。(3)单灶性LCH，即嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma，EG)，该型呈良性表现。本病例患者出现多部位骨受累，属单系统多灶性LCH(HSCD)，病损区主要累及骨骼，临床表现轻微，确定诊断主要依据骨穿刺活检。骨HSCD 主要表现为多发骨质破坏，边缘多欠清，本例患者肋骨及胸椎可见多发高密度影，可能与HSCD病程进展较为缓慢，局部破坏区骨质修复有关。

本例患者系中年女性，因腰痛发病，经CT 检查发现腰椎骨质破坏，结合影像学表现考虑骨髓瘤可能性大。经骨穿及相关骨髓瘤检查指标，不支持骨髓瘤诊断。在检查中发现该患存在多发骨病变，亦不除外转移瘤可能，但临床上未见原发病灶且肿瘤标记物均在正常值范围内。为进一步明确诊断，遂于CT 引导下行骨质破坏处(骶骨)穿刺活检术，术后病理证实为LCH。免疫组化CD138(-)CD21(-)Mum -1(-)排除了骨髓瘤;CD3(-)CD20(-)CD21(-)主要排除了淋巴瘤;CD1a(+)S -100(+)可作为朗格罕斯细胞组织细胞增生症的特异性免疫组化标记物［6］。由于LCH 的病变范围及临床表现多样，临床误诊率高达42%［7］，LCH 在影像学上很难与骨髓瘤相鉴别，CT 引导下穿刺活检是首选的确诊方法，该患最终系通过穿刺活检获取组织标本而确诊。针对LCH 的诊断，笔者建议先行CT 下定位，再穿刺活检病变组织来证实。

LCH 的治疗目前尚无特效方法，临床常使用化疗、激素、放疗方法进行单独或联合治疗。预后与年龄、脏器受累多少、脏器功能受损程度密切相关。化疗多采用皮质激素、环磷酰胺、长春新碱、苯丁酸氮芥单独或以各种方式联合用药。目前患者接受激素治疗，暂未予评价疗效，观察治疗中。

［1］ Wilejto M，Abla O. Langerhans cell histiocytosis and Erdheim-Chester disease［J］. Curt Opin Rheumatol，2012，24(1):90 -96.

［2］ Weitzman S，Egeler RM.Langerhas cell histiocytosis:update for the pediatrician［J］. Curr Opin Pediatr，2008，20(1):23 -29.

［3］ Garg S，Mehta S，Dormans JP. Langerhas cell histiocytosis of the spine in children:long-term follow-up［J］.J Bone Joint Surg Am，2004，86(8):1740 -1750.

［4］ Tanaka N，Fujimoto Y，Okuda T，et al.Langerhas cell histiocytosis of the atlas:a report of three cases［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87(10):2313 -2317.

［5］ Emile JF.Langerhas cell histiocytosis-Definitive diagnosis with the use of monoclonal antibody O10 on rontinely paraffin- embedded samples［J］. Am J Surg Pathol，1995，19(6):636 -641.

［6］ Richard B Odom，William D James，Timothy G Berger.Andrews diseases of the skin clinical dermatology［M］. 第9版.北京:科学出版社，2004:896 -897.

［7］ 皋岚湘，丁华野，李琳，等.朗格汉斯细胞组织细胞增生症免疫表型及鉴别诊断［J］. 诊断病理学杂志，2007，14(4):262 -266.