梅尼埃病手术——颅中窝入路前庭神经切断术（上）［耳显微外科2007版（三十五）］

王正敏

·教育园地·

梅尼埃病手术
——颅中窝入路前庭神经切断术（上）［耳显微外科2007版（三十五）］

王正敏

颅中窝入路前庭神经切断术又名Scarpa神经节切除术。此手术是可保存听力的眩晕根治手术，适用于病耳平均听阈（0.5、1.0、2.0kHz）在60Hz以下，听阈固定或进行性下降，但非波动性。另一耳原则上必须是正常的。双耳梅尼埃病不宜施行本手术，以免发生术后前庭中枢代偿不能或代偿不全。若手术适应证掌握恰当，此手术治疗梅尼埃病眩晕效果确切，有“金标准”手术之称。

1 内听道手术解剖

熟悉内听道的解剖，是掌握前庭神经切除术的关键。

1.1 内听道的骨性构造 内听道是迷路沟通颅后窝的通道，居于骨质十分致密的岩骨内。内听道诸壁的厚度视颞骨的气化程度和岩骨的体积而异。其内有听面神经束（acoustifacialbundle）通过。内听道纵轴斜向前外，与岩锥长轴成45°角。在两侧耳道口之间划一条连接线，这条连线与内听道纵轴几乎平行，只差8°（Girard，1939）。从X线摄片进行测量，内听道与矢状面的交角不很恒定。交角为80～90°占58％，90～100°为37％，＞100°为1％，＜80°为5％。内听道的形状基本上为外端稍狭小的圆柱状（Cornelis，1973）。有关内听道的形状、直径和诸壁长度的测量，各家报道不尽相同，有的差距还很大。1972年，Papangelou在121对颞骨上所测得的内听道径距如下。

1）内听道垂直径2～7mm，平均4.6mm；67例两侧垂直径相等，54例有1～3mm之差。

2）内听道水平径3～7mm，平均4.5mm；70例两侧水平径相等，5l例有1～2mm之差。

3）内听道前壁长度（内听道基部至内听门）为9～19mm，平均14.9mm。仅31例两侧相等，有90例差距可达1～5mm。

4）内听道后壁长6～14mm，平均9.2mm，有73例两侧相差1～5mm。

5）内听道顶壁长度（从内听门最高点至内听道基部）为8～17mm，平均11.5mm；82例两侧有1～5mm差距。

6）内听道底壁长度（从内听门最低点至内听道基部）为8～16mm，平均11.8mm；有79例左右不等，差距为1～6mm。即使在同一个体，内听道的水平径和垂直径在其全长中也有1～2mm之差，仅35％内听道的垂直径在内听道全长中不变。13.5％内听道的垂直断面呈卵圆形状，9.5％内听道的内端较狭，0.4％中段狭小，41％则为外端狭窄。内听道形状两侧完全相等的占40％，出现各种差别的达60％，内听道的水平截面为长方形。92.2％的外端略狭，仅0.8％，其中段略小。

其他学者对内听道所测结果见表1～4。

表1 内听道的形状（％）

表2 内听道的前壁长度（mm）

表3 内听道的后壁长度（mm）

表4 内听道的垂直径（mm）

Cordova（1972）认为内听道垂直切口（横截面）多为卵圆形，水平截面为长方形，整个形状接近圆柱体。至于诸壁的长度变异很大，可能与人种有关。

内听门是岩骨通向颅后窝的开口，位置在岩骨的内中1/3交接处。内听门后外侧的边缘呈唇样突起，呈棱状，中点微凹。内听门的内界近似檐槽，内上向岩尖延展。离内听道上后方数毫米，紧靠岩骨上嵴处有一狭小的内陷区为弓下隐窝，内藏岩乳管的前端，这是脑膜外间隙与乳突腔之间的一条通道。此管道起自上半规管前下区，终于外半规管上方的鼓窦开口附近，其内可能包含血管。采用颅中窝入路或迷路入路进行手术，在到达上半规管平面时，可能会遇到这条血管。内听门后下1.0 cm左右有一小凹形窝，为内淋巴囊的位置所在。不过这个距离变异很大，视颞骨气化状况而异。此窝上面有一前下斜行的裂，为前庭导水管的开口（图1）。前庭导水管绕后半规管以弧形走向通入前庭的内壁。内听门下5 mm，紧邻岩骨下棱（仍处颅后窝内）为耳蜗导水管的开口。此管甚细，介于耳蜗外淋巴腔和半规管之间。一般在后半规管壶腹之下，低于内听道水平，方向与内听道大抵平行，斜向前外，经一小孔通入鼓阶内。其阶内开口近蜗窗下外方的隆起骨嵴之前。

图1. 岩骨侧面示意图

内听道上、下壁光滑平整，后壁则为凹面，离基部1 mm有一小孔名为Morgagni单孔，有后半规管壶腹神经通过。上壁光洁，向内听孔继续延伸靠近基部时，上壁有一小槽，为面神经压迹。迹缘实际上是基部镰状钩前壁的延展部分。内听道面神经压迹长度的个体差异很明显，但均很短，其长不会超过内听道前壁的中点。

内听道基部相当于迷路前庭的内壁（图2）。表面不平坦，中有镰状横嵴（镰状嵴）。横嵴向内听道前壁延伸，形成面神经压迹的槽缘。向后终于内听道后壁。镰状嵴将基部分成上下两半。上半部被一垂直骨嵴（Bill隔）分成两个小凹陷区。前区为面神经管入口（裂），称内听孔；后区为上前庭区，有上前庭神经通过。下半部由面积稍大的前区和面积较小的后区构成。前区内有螺旋形孔道（螺旋带），通过耳蜗神经；后区有下前庭神经经过的孔。面神经压迹向外卷成导管，穿经颞骨为面神经骨管。下前庭神经下后区的骨管很短。在下前庭神经抵椭圆囊之前，该骨管分成许多微管。从前庭方向来看，颇似一层网眼，称筛斑。神经分细支穿微管而过。上前庭神经穿过上后区分布至上、外半规管的壶腹。在神经进入壶腹嵴前，骨管相应地也分成两组微管，以使神经各穿其徽管而过。筛斑实际上是内听道基部与前庭之间的一层菲薄骨板。前庭在此形成球状隐窝，为球囊所居。球囊的另一面对前庭窗。筛斑与镫骨底板内面的距离仅3 mm。基部耳蜗区在下前庭区前方，位置略低。耳蜗神经分成细股通过螺旋区上的孔道至螺旋带。螺旋带是仅约1 mm宽条状松质海绵骨所构成。条状海绵骨以绕一圈半的螺旋形深入基部。海绵骨上布有许多小管，每一小管为一细小管道的开口，向外旋至螺旋带接触缘，成为蜗轴螺旋管。

图2. 内听道底示意图

（未完待续）

2013-06-03）

（本文编辑 杨美琴）

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏（Email：fjswzm＠gmail.com）