鼻内镜手术后复发慢性鼻窦炎的修正手术

徐美爱

·临床交流·

鼻内镜手术后复发慢性鼻窦炎的修正手术

徐美爱

随着鼻内镜的广泛开展，慢性鼻窦炎的治疗取得了较好的疗效，但仍有10％患者的症状无法改善或复发［1-2］。与首次手术相比较，再次内镜鼻窦手术面临着正常解剖结构的缺失以及常用手术标志的变形或紊乱不清的挑战。我们对23例复发的慢性鼻窦炎进行再手术，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2008年5月～2012年4月，本科收治的复发慢性鼻窦炎患者23例，其中男性12例、女性11例；年龄35～54岁，平均43岁。与前一次手术间隔时间为5个月～2年，平均8个月，均为第1次手术后复发。所有患者在前一次手术后定期门诊复查6个月，症状未见好转，鼻腔出现鼻息肉后以及合并鼻中隔偏曲致鼻腔狭窄、中鼻甲移位、上颌窦自然开口狭窄或闭锁、中鼻甲或鼻中隔与周围粘连、筛窦轮廓化不够、后筛、额隐窝和蝶窦病变处理不佳等情况时，需要再次手术。按照慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南的分型标准［3］，本组病例均为慢性鼻窦炎伴鼻息肉。治疗前均行鼻内镜及鼻窦CT检查，对患者术前症状进行客观评估方法，方法见参考文献［3］。

1.2 方法 术前1周常规服用泼尼龙片20～30 mg，晨起顿服。所有患者在全身麻醉下行鼻内镜手术，按照Messerkeinger术式。鼻中隔偏曲的10例患者先在鼻内镜下行鼻中隔黏骨膜下矫正术，再用电动切削器切除鼻腔及中鼻道的息肉组织，修剪息肉样变的中鼻甲或中鼻甲残端，得到类似正常轮廓的中鼻道入口。检查上颌窦开口，有狭窄或闭锁者8例，先用黏膜刀将上颌窦自然口“十”字形切开，然后用刮除窦内息肉组织和息肉样变的黏膜。然后再开放第1次手术残留的前后组筛窦，并向后开放蝶窦，清除窦腔内病变组织。术后静脉应用抗生素及类固醇激素，24～48 h取出鼻腔填塞物，1周内清理鼻腔，用生理盐水冲洗鼻腔；同时应用局部鼻喷激素，随访6个月以上。

1.3 疗效评定标准 慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2008，南昌）的标准［3］

2 结果

2.1 视觉模拟量表评分 所有慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者治疗前视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分为5～9分，平均（7.09±0.99）分，再次鼻内镜手术治疗3个月、6个月后VAS评分分别为3～8分和3～6分，平均（5.04±1.02）分和（4.04±0.77）分，分别与术前相比，差异有统计学意义（t= 6.9、11.6；P＜0.001）；术后6个月与3个月时相比，差异也有统计学意义（t=3.75，P=0.001）。

2.2 Lund-Kennedy内镜评分 所有慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者治疗前Lund-Kennedy内镜评分为7～19分，平均（11.13± 3.24）分，再次鼻内镜手术治疗3个月、6个月后，Lund-Kennedy内镜评分分别为4～12分和4～7分，平均（6.74±1.84）分和（5.26±0.96）分，分别与术前相比，差异有统计学意义（t= 5.7、8.3；P＜0.001）；术后6个月与3个月时相比，差异也有统计学意义（t=3.4，P=0.001）。

2.3 鼻窦CT的Lund-Mackay评分 所有慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，治疗前鼻窦CT发现17例为双侧鼻窦炎症，按侧进行Lund-Mackay鼻窦CT评分，共有40侧。治疗前后轻微炎症组和轻度炎症组与中度炎症组和重度炎症组的例数变化经χ2检验（χ2=10.2，P=0.001），差异有统计学意义（表1）。治疗前Lund-Mackey鼻窦CT评分平均为（10.46±3.06）分，再次鼻内镜手术治疗后3个月、6个月分别为（8.56±3.12）分和（4.68± 2.19）分，与术前相比，差异有统计学意义（t=3.6、7.3；P＜0.001）；术后6个月与3个月时相比，差异也有统计学意义（t= 3.3，P=0.001）。

表1 治疗前后Lund-Mackay鼻窦CT评分鼻窦炎症例数的变化［n（％）］

3 讨论

国内对慢性鼻窦炎术后再次手术的报道不少，但尚罕见根据慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2008，南昌）的评估方法对复发慢性鼻窦炎的再次手术进行评估的文献报道［3］。本文根据此标准，从VAS评分、Lund-Kennedy内镜评分、Lund-Mackay评分3方面评估均显示治疗后较治疗前的评分明显下降，差异显著。随后根据上述标准进行随访，鼻内镜下定期清理术腔，随访6个月后，各项评分较随访3个月后明显下降，说明慢性鼻窦炎伴鼻息肉的再次鼻内镜手术能取得较好疗效，再次手术后定期随访在预防复发中有重要作用。有研究显示，慢性鼻窦炎伴息肉在鼻内镜术后术腔的黏膜转归有一定规律：术腔清洁或干燥阶段（术后1～2周）、黏膜转归竞争阶段（术后3～10周）、上皮化完成阶段（10周以后），经过良好的术后护理和严格的术后随访，不断在内镜下清除术腔内的囊泡、肉芽、小息肉、纤维素性粘连等。这是一个长期的过程，只要注意保护术腔内正常生长的上皮，不断清除新生的病变，术腔可以最终完成良性转归。

术后定期、正确的鼻内镜下复查也可以防止术后鼻腔的粘连［4］。术后鼻腔粘连是鼻内镜手术的常见并发症［5］。李源等［6］认为，粘连部位主要见于中鼻甲外移与鼻腔外侧壁。本文的鼻腔粘连也见于中鼻甲或鼻中隔与周围粘连。粘连的后果因程度不同而异，轻者鼻腔、鼻窦引流不畅，持续性分泌物。此种情况尚可通过鼻腔的反复定期清理给予解决。若处理不及时，重者可造成术腔的完全闭塞，致手术失败，需再次手术［5］。

从本文发现，鼻中隔偏曲是术后复发的主要因素，因此在第1次手术时正确处理鼻中隔偏曲对防止慢性鼻窦炎伴息肉复发有重要意义。鼻中隔偏曲与慢性鼻窦炎和鼻息肉的发生、发展有明确的相关性，偏曲导致患侧鼻腔通气、引流受阻，窦腔分泌物积聚，鼻道窦口复合体和鼻窦内黏膜水肿、变性和黏膜纤毛的病理学改变，导致慢性鼻窦炎、鼻息肉的发生［7］。严重的鼻中隔偏曲往往造成术后换药困难及不到位。对鼻中隔高位偏曲患者，应同期行手术矫正，有望提高鼻内镜手术效果［7］。

［1］钟竹青，李曼鸿，王天生，等.鼻窦炎特异性生活质量量表评价慢性鼻窦炎鼻内镜手术后的生活质量及疗效［J］.中南大学学报（医学版），2012，37（6）：625-628.

［2］朱延玲，闫晓娟，牟文清，等.慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜手术临床疗效分析［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（4）：316-317.

［3］中华耳鼻咽喉-头颈外科杂志编委会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2008，南昌）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（1）：6-7.

［4］郑春泉.慢性鼻-鼻窦炎的有关问题［J］.中国眼耳鼻喉杂志，2006，6（5）：273-276.

［5］叶刚.慢性鼻窦炎鼻内镜术后再手术分析［J］.四川医学，2007，28（6）：683-684.

［6］李源，许庚.鼻内窥镜手术并发症探讨［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：142-144.

［7］史剑波，李辉，林素青，等.46例经鼻内窥镜鼻窦手术失败原因分析［J］.暨南大学学报（医学版），2001；22（4）：75-77.

2012-11-22）

（本文编辑 杨美琴）

浙江省三门县人民医院耳鼻喉科 三门 317100

徐美爱（Email：15305883797＠189.cn）