LEEP术后病理检查与阴道镜宫颈活检对宫颈癌前病变的诊断准确性

徐水芳 徐凤英 王桂芳 顾明华 封友权

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelia lneoplasia，CIN)是反映宫颈癌发生发展的连续过程的一组癌前病变，包括不典型增生和原位癌［1］。目前宫颈癌不仅发病率在逐年升高，而且还有年轻化的趋势［2］，因此采取早诊断和早治疗的措施可以显著降低宫颈癌的危害性。阴道镜下宫颈组织病理活检一直被认为是诊断CIN的“金标准”，但是临床发现其存在过度诊断和漏诊的现象。宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是治疗CINⅡ和CINⅢ的较好方式，同时还能诊断早期宫颈癌。本研究旨在通过分析LEEP术后组织病理检验的诊断结果来评价阴道镜下宫颈组织病理活检对宫颈癌前病变的诊断准确性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2010年12月～2012年12月来我院行妇科检查的315例作为研究对象，年龄22～71岁，平均(36.4 ±9.8)岁。入选标准［3］:患者均已生育，处于非妊娠期，未患有严重慢性内科疾病和生殖道感染。经宫颈刮片细胞学检查(thin prep cytologic test，TCT)为LSIL及以上，人乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV)检测为高危HPV阳性，或筛查正常而肉眼观察宫颈柱状上皮中重度外翻。患者签署知情同意书后行阴道镜检查和宫颈活组织检查，组织学检查诊断为慢性宫颈炎、扁平湿疣或湿疣样改变、宫颈上皮内瘤样变(CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级)和宫颈癌等;患者知情同意后选择行LEEP，术后行病理检查。

1.2 方法

1.2.1 阴道镜宫颈组织活检 检查前3 d患者禁止性生活和局部用药，处于月经期或月经前7 d内的患者等月经结束3～7 d后检查。采用SLC-2000数码电子阴道镜，对肉眼可见的可疑病灶应做单点或多点活检，如无典型病变则取宫颈3、6、9、12点处活检，取下的组织经4%甲醛固定，送病理检查。

1.2.2 LEEP术及术后组织病理检查 月经结束3～7d后行LEEP术，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后暴露官颈。宫颈消毒后，碘染宫颈显露病变处。采用UM150A型LEEP环形电刀，依病情选用不同尺寸的刀头。设置电切功率40～50 W，电凝为15～25 W。切割范围包括病变区及其外缘0.5 cm的组织，切除深度为0.8～1.0 cm，一次性切除病变范围如果太大则分2次切除。用球状电极电凝制止创面出血。切除组织标本标记后用10%甲醛溶液固定，行病理组织学检查。

1.3 病理诊断标准

参考WHO肿瘤分类及诊断标准［4］进行分期:低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL):包括CINⅠ级和扁平湿疣;高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL):包括CINⅡ级、CINⅢ级及宫颈原位癌。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 LEEP术及术后组织病理检查和阴道镜宫颈组织活检结果比较

阴道镜宫颈活检与LEEP术后组织病理检查诊断总符合率为 57.15%(180/315)，诊断不足 20.95%(66/315)，诊断过度21.90%(69/315);CINⅠ级诊断符合率为76.67%(23/30)，漏诊 CINⅡ/CINⅢ级2例，无原位癌和微小浸润癌漏诊。CINⅡ/CINⅢ级(含原位癌)诊断符合率为56.67%(63/111)，漏诊浸润癌29.73%(33/111)，见表1。

表1 LEEP术及术后组织病理检查和阴道镜宫颈组织活检结果比较(n=315)(例)

2.2 阴道镜直视下宫颈活检漏诊微小浸润癌的相关因素分析

对良性病变和微小浸润癌患者的年龄、阴道镜下活检的CIN级别、WHO分级和高危HPV检查结果进行对比发现，阴道镜活检为高级别CIN级和细胞学检查结果为HSIL及以上，是阴道镜宫颈活检浸润癌漏诊的危险因素(P ＜0.05)，见表2。

表2 阴道镜直视下宫颈活检漏诊微小浸润癌的相关因素分析(例，%)

3 讨论

据研究发现［5，6］，CINⅠ级、CINⅡ级和 CINⅢ级进展为浸润性宫颈癌的风险是健康人的4、15、47倍，因此采取早期筛查和治疗手段发现和治疗CIN是预防宫颈癌发生的关键环节，可以有效降低妇女宫颈癌的发病率和病死率。

目前，针对CIN的治疗方法很多，主要有随访观察，局部冷冻，激光，切除，宫颈环形电切除术(LEEP)，锥切术及子宫全切除术等［7］，选择何种治疗方法主要依据的是在阴道镜直视下宫颈活检组织病理学诊断结果。但是越来越多的学者［8，9］报道阴道镜下活检存在较高的诊断不足和诊断过度的比例。Duesing等［10］报道阴道镜直视下宫颈活检诊断CIN的准确性为53%，诊断不足率为23%，诊断过度率为24%。本次研究中，阴道镜下宫颈活检与LEEP术后组织病理诊断的总符合率为57.15%，诊断不足20.95%，诊断过度21.90%。同文献报道的符合率基本相同。阴道镜活检与取材医师的视觉技术有一定关系，而且病灶会位于宫颈管深部，因此在深度和范围上存在较大的局限性［11］。

宫颈移行带区是鳞状上皮和柱状上皮的交界处，也是宫颈癌和 CIN的好发部位［12］。CINⅠ级、CINⅡ级大多为多克隆、多病灶改变，阴道镜下宫颈活检容易遗漏部分病变部位，LEEP术则可比较全面地诊断宫颈的病变。CINⅢ级和原位癌等高级别病变常为单克隆病变［13］，所以2种方法符合率较高。LEEP将全部宫颈移行带切除进行病理组织学检验，诊断准确性更高，降低了浸润癌的漏诊率。相关因素分析发现阴道镜活检结果为高级别CIN和细胞学检查结果为HSIL及以上是阴道镜宫颈活检浸润癌的漏诊的危险因素(P＜0.05)。阴道镜下检查结果为CINⅡ/CINⅢ级的患者中存在一定的漏诊风险，虽然WHO推荐其可采用冷冻、激光、LEEP等多种方法，但是为了减少漏诊的风险，还是应该首选LEEP术和术后病理，以LEEP的术后病理结果作为下一步治疗的依据。

综上所述，阴道镜宫颈组织活检可以作为诊断宫颈癌前病变的有效方法，但是存在漏诊宫颈微小浸润癌的风险。阴道镜宫颈组织活检为高级别CIN患者，均应行LEEP术以达到进一步确诊或排除浸润癌的目的。

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