原发性胆囊癌的治疗及预后影响因素分析

黄年开

原发性胆囊癌属于消化系统的恶性肿瘤，恶性程度高且早期诊断困难，患者缺乏特异性症状，常常合并胆囊疾病。在我国胆囊癌的发病率居消化道肿瘤的第5～6位［1］。原发性胆囊癌患者的手术切除率和生存率不是很理想，预后差，术后5年生存率不足5%［2］。回顾性分析我院2006年1月至2010年1月收治的41例原发性胆囊癌患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2010年1月间重庆市永川区人民医院收治41例原发性胆囊癌患者，其中男性15例，女性26例;年龄39～86 岁，平均年龄(66.8 ±2.5)岁，60岁以上占61.8%;合并胆囊息肉13例，胆囊结石20例，胆总管结石5例，急性胆囊炎3例;常见症状有腹痛、黄疸、恶心呕吐、腹腔积液、体重减轻、食欲减退、腹部包块、肝功能异常;Nevin分期:Ⅰ期6例，Ⅱ期7例，Ⅲ期11例，Ⅳ期8例，V期9例。随机抽取同期本院收治的30例胆囊结石及胆囊息肉患者作为对照组。

1.2 辅助检查

患者行B超、CT、磁共振(MRI)检查及经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)。检查指标包括:癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、胆红素、糖类抗原 199(CA199)、白蛋白、转氨酶等。

1.3 治疗方法

根据患者的临床表现，分别行B超、CT、MRI、血常规、肿瘤标志物、肝、肾功能等检查，依据患者病情的发展采用不同的治疗方法，具体包括:非手术治疗，各种姑息性手术，单纯胆囊切除术，胆囊癌根治术，胆囊癌扩大根治术。非手术治疗主要包括化疗、免疫治疗等，化疗药物主要为表阿霉素、顺铂、5-氟尿嘧啶。

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，初步筛选出差异有统计学意义的研究因素，然后纳入Logistic回归模型进行多因素分析，并计算各因素与并发症发生的关联强度(OR值)及其95%可信区间(CI)，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学检查结果

胆囊癌组影像学检查结果与对照组比较差异显著，具有统计学意义，P ＜0.05，见表1。

表1 两组患者影像学辅助检查情况(例，%)

2.2 胆囊癌患者生存情况

随着肿瘤Nevin分期增加，胆囊癌根治术和单纯胆囊切除术的疗效越来越差，Nevin分期为Ⅴ期，不适合行胆囊癌根治术，只能行姑息性手术或非手术治疗，患者中位生存时间缩短，1、3年生存率均下降，见表2。

表2 原发性胆囊癌患者Nevin分期、治疗方法及生存情况(例，%)

2.3 单因素分析

原发性胆囊癌患者41例，生存时间≥3年11例，生存时间＜3年30例(26.8%)。Ⅰ～Ⅲ期患者≥3年生存率为45.8%，明显高于Ⅳ～Ⅴ期患者(0)，差异具有统计学意义(P＜0.05);有淋巴结转移患者≥3年生存率为 8.7%，明显低于无淋巴结转移患者(50.0%)，差异具有统计学意义(P ＜0.05);肿瘤浸润浅肌层患者≥3年生存率为60.0%，明显高于肿瘤浸润深肌层患者的16.1%，差异具有统计学意义(P＜0.05);切除治疗患者≥3年生存率为34.4%，明显高于姑息治疗患者(0)，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 影响因素统计学赋值

将生存期作为因变量，分为生存时间＜3年和生存时间≥3年，赋值为0和1，见表4。

2.5 Logistic回归分析

经Logistic多因素回归分析，Nevin分期、淋巴结转移、肿瘤浸润深度是直接影响原发性胆囊癌患者生存期的因素。将因素按照对患者生存期影响大小进行排序，Nevin分期(1.026)＞淋巴结转移(0.986)＞肿瘤浸润深度(0.957)，见表5。

3 讨论

3.1 原发性胆囊癌现状

原发性胆囊癌属于起病隐匿、病因不明的疾病，进展迅速，恶性程度高。由于患者无特异的症状和体征，早期诊断率低，发现时多属于中晚期，手术之后的预后效果差。部分早期患者的临床表现仅仅是上腹部不适，容易被误诊为胃炎，而延误病情［3］。疼痛、体重减轻、黄疸、胆囊区肿块等均属于原发性胆囊癌的晚期症状和体征。早期胆囊癌大部分是因为良性病变行胆囊切除时意外发现。研究发现40岁以下的人群原发性胆囊癌的发病率很低，但是随着年龄的增高会出现升高的趋势［4］。

3.2 原发性胆囊癌影像学特点

对于原发性胆囊癌的诊断，B超检查具有安全、简便、无创伤、可反复多次检查的优点，可作为筛查胆囊癌的首选方法。文献报道B超对胆囊癌的术前诊断符合率为75% ～88%［5］，本研究患者的B超诊断准确率为61.6%，应用B超对高危人群进行定期复查和体检可以早期发现胆囊疾病。CT检查具有更高的空间分辨率，对胆囊癌的确诊率高于超声，结合动态扫描或增强扫描更适合定性诊断，评估淋巴结转移情况和恶性肿瘤浸润周围组织的情况。由于腹部运动伪影的干扰，MRI对于原发性胆囊癌的诊断不如B超和CT简便，而胆胰管梗阻时诊断价值高［6-7］。PTC经皮经肝直接穿刺将胆道造影剂注入肝内胆管，整个胆道系统情况在X线监视下能清晰显示，了解胆管内病变部位、范围和程度。但PTC具有侵袭性，存在术后胆瘘、出血等并发症。为了提高早期诊断率及诊断准确率，对患者尽量行B超和CT联合检查，必要时行MRI、PTC、化验等检查。朱健［8］回顾分析25例胆囊癌患者临床资料，认为胆囊癌伴胆囊结石早期诊断率低，预后差，影像学检查对诊断胆囊癌十分重要。Sugita等［9］报道80例原发性胆囊癌患者中胆囊占位66例，胆囊壁厚74例，肿大淋巴结65例，肝内外胆管扩张37例;明显高于90例胆囊结石及胆囊息肉患者中的2例、8例、1例、2例。本研究原发性胆囊癌患者在胆囊有无占位、肝门区淋巴结有无肿大、胆囊壁有无增厚、肝内外胆管有无扩张方面的比例与对照组差异显著(P＜0.05)，与文献报道的相一致。

表3 原发性胆囊癌患者生存期单因素分析(例)

表4 原发性胆囊癌患者生存期影响因素统计学赋值

表5 原发性胆囊癌患者生存期的多因素Logistic回归分析

3.3 原发性胆囊癌的治疗

对于原发性胆囊癌，手术切除是唯一有效的治疗方法，化疗和放疗主要起辅助作用［10-11］。手术方式会影响患者的预后，选择手术方式的主要依据是淋巴结转移和肿瘤的浸润深度情况。行根治性切除术患者的3年存活率较高，Nevin分期Ⅰ～Ⅱ期适合单纯胆囊切除术;Ⅱ～Ⅳ期适合胆囊癌根治术，即切除胆囊的同时将部分肝脏组织一并切除，清扫区域淋巴结。中晚期胆囊癌也可行扩大根治术。Ⅴ期或全身情况差的患者行姑息性手术或非手术治疗。吴灵潼［12］报道46例原发性胆囊癌患者行根治性手术总体5年生存率为10.9%，1、3、5 年生存率分别为 72.0%、32.0%、16.0%，优于胆道内或外引流术和姑息切除术。胡智明等［3］报道113例胆囊癌患者行根治性切除术后1、3、5 年生存率分别为 81.0%、42.0%、19.0%，与姑息手术比较差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究显示随着Nevin分期的增加，胆囊癌根治术和单纯胆囊切除术的治疗效果越来越差，患者中位生存时间缩短，1、3年生存率均有所下降，可见在原发性胆囊癌早期行根治性切除术有助于提高患者术后生存率，不过对于Nevin同期患者不同术式对长期生存率的影响不显著。

3.4 影像生存期的因素

影响原发性胆囊癌预后的因素包含多方面，而早期诊断和手术根治是长期生存的关键。由于胆囊癌常与胆石症、胆囊炎合并存在，临床中容易出现“胆石症”的误诊。欧阳杰等［13］回顾36例胆囊癌患者临床资料，生存分析显示淋巴结转移、胆囊壁增厚、手术方式及肿瘤分期是影响术后生存的因素。本文研究发现Nevin分期为Ⅰ～Ⅲ患者≥3年生存率为45.8%，明显高于Nevin分期为Ⅳ～Ⅴ患者(0);有淋巴结转移患者≥3年生存率为8.7%，明显低于无淋巴结转移患者(50.0%);肿瘤浸润浅肌层患者≥3年生存率为60.0%，明显高于肿瘤浸润深肌层患者(16.1%);切除治疗患者≥3年生存率为34.4%，明显高于姑息治疗患者(0)，以上差异均具有统计学意义(P＜0.05)。经Logistic回归方程分析，Nevin分期、淋巴结转移、肿瘤浸润程度是直接影响原发性胆囊癌患者生存期的因素。为了改善预后需要提高对胆囊癌的警觉性，对高危人群应定期观察胆囊壁变化和结石改变，对有怀疑的患者尽早进行手术，于手术中行病理切片检查以确定手术方式。该措施有利于提高胆囊癌早期诊断率和术后生存率。

综上所述，根据原发性胆囊癌患者的不同病理分期采用合理的治疗方式，使患者获得最好的预后效果。尽量做到早发现、早诊断、早治疗，根治性切除术为主的综合治疗，改善患者生存质量，延长生存期。

［1］耿 诚，玉苏甫·依米提，排祖拉，等.原发性胆囊癌143例外科诊疗及预后影响因素分析〔J〕.中国实用外科杂志，2011，31(7):602.

［2］任培土，傅 宏.不同部位原发性胆囊癌的诊治与预后〔J〕.中国中西医结合外科杂志，2011，17(6):594.

［3］胡智明，赵大建，叶再元，等.103例原发性胆囊癌疗效及预后评析〔J〕.肝胆胰外科杂志，2010，22(5):398.

［4］陈文明.原发性胆囊癌手术方式与预后的关系〔J〕.中国中西医结合外科杂志，2011，17(4):394.

［5］何 沙，刘凌云，卢永刚.原发性胆囊癌诊治进展〔J〕.中国误诊学杂志，2010，10(10):2293.

［6］丁国乾，秦鸣放，邹富胜，等.腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌35 例临床分析〔J〕.重庆医学，2012，41(5):484.

［7］Iida R，Iwasaki K，Kato J，et al.Bispectral index is related to the spread of spinal sensory block in patients with combined spinal and general anaesthesia〔J〕.Br J Anaesth，2011，106(2):202.

［8］朱 健.胆囊癌伴胆囊结石早期诊断与治疗〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志，2010，24(12):1228.

［9］Sugita R，Yamazaki T，Furuta A，et al.High b-value diffusion-weighted MRI for detecting gallbladder carcinoma:preliminary study and results〔J〕.Eur Radiol，2009，19(7):1794.

［10］Kanai T，Nemoto Y，Kamada N，et al.Homeostatic(IL-7)and effector(IL-17)cytokines as distinct but complementary target for an optimal therapeutic strategy in inflammatory bowel disease〔J〕.Curr Opin Gastroenterol，2009，25(4):306.

［11］陈 倩，向吉富，彭英霞，等.意外胆囊癌9例临床病理分析〔J〕.实用癌症杂志，2011，26(4):404.

［12］吴灵潼.原发性胆囊癌的根治性手术方式与预后关系分析〔J〕.中华保健医学杂志，2010，12(3):178.

［13］欧阳杰，汤 地，匡 铭，等.意外胆囊癌的临床病理特点与预后分析〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(12):3441.