1型和2型糖尿病分型的探讨

张 颖，于永光

（哈尔滨医科大学附属第一医院1.体检中心；2.检验科，黑龙江 哈尔滨 150001）

糖尿病作为常见病与多发病在我国有逐年上升趋势，临床常见的多为1型和2型糖尿病。国内对糖尿病分型的实验室指标主要是血C肽和胰岛素测定。目前相关文献［1－3］多把酮体检测用于糖尿病酮症酸中毒的诊断及判断预后，1，5－脱水葡糖醇检测主要用于糖尿病的诊断，较少进行糖尿病分型的系统研究，故本文旨在探讨1型和2型糖尿病的1，5－脱水葡糖醇、酮体代谢状况及其与C肽、胰岛素的关系，以期对1、2型糖尿病的分型提供科学的诊断依据，指导治疗。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2009年以来我院体检中心空腹血糖3.9－5.6 mmol／L 的健康体检者（正常对照组）162例，男90例，女72例，年龄28－56岁。同时选取2000年10月－2011年8月本院内分泌科门诊及住院诊断的糖尿病患者（排除饥饿、酒精性等疾病引起的酸中毒）T1DM组：52例，男29例，女23例，年龄7－38岁；T2DM 组：94例，男49例，女45例，年龄30－73岁。以上患者均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断和分型报告［4］。

1.2 方法 健康人及糖尿病患者禁食12 h后，清晨空腹采静脉血3 ml，测定FPG、1，5－脱水葡糖醇、ACAC、βHBA、C肽、胰岛素；血糖测定采用己糖激酶法（试剂盒由上海科华公司生产）；1，5－脱水葡糖醇、ACAC、βHBA测定使用我科自行研制的专利产品（专利号：ZL99112966.0／ZL99112967.9）酶法测定乙酰乙酸／β羟丁酸试剂盒［5，6］，以上检测所用仪器为日本Olympus公司AU－540031全自动生化分析仪。血清C肽、胰岛素测定采用化学发光法，仪器为日本东曹公司AIA－1800全自动免疫发光仪。

1.3 统计学处理 用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用±s表示。检验各变量正态分布情况，偏态资料经对数转换成正态分布后进行分析。多组间比较采用方差分析，两组间比较用t检验，相关分析用Pearson相关性检验。绘制ROC工作曲线。

2 结果

2.1 各组检测结果比较 T1DM和T2DM组ACAC、βHBA、TKB均值与正常对照组比较有显著性差异（均P＜0.01），T1DM组明显高于T2DM组（P＜0.01），其中T1DM 组和T2DM 组TKB均值分别为正常对照组的21倍和4倍，T1DM组是T2DM组的5.5倍；T2DM组C肽、胰岛素均值显著高于T1DM组（均P＜0.01），分别为T1DM组6倍和4倍（表1）。

表1 3组患者各项实验室指标（±s）组别 例数 FPG（mmol／L）1，5 AG（mmol／L）ACAC（mmol／L）βHBA（mmol／L）TKB（mmol／L）C肽（ng／m L）胰岛素（m U／L）正常对照组 162 4.86±0.37 0.156±0.03 0.058±0.036 0.066±0.057 0.124±0.074 2.10±0.18 9.21±0.86 T1DM 52 16.7±3.38 0.016±0.003ab 0.366±0.416ab 2.336±2.209ab 2.702±2.499ab 0.27±0.23ab 3.93±3.05b T2DM 94 11.62±5.23 0.076±0.018a 0.103±0.085a 0.382±0.455a 0.485±0.511a 1.68±0.89a 15.03±7.78a注：与正常对照组比较，a P＜0.01；与 T2DM 组比较，b P＜0.01

2.2 糖尿病患者（T1DM＋T2DM）1，5－AG、血酮体与C肽、胰岛素的相关性分析 1，5－AG与C肽呈正相关（r为0.686，P＜0.01）与胰岛素呈正相关（r为0.302，P＜0.01）。ACAC、βHBA、TKB与C肽呈负相关（r分别为－0.342、－0.406、－0.410，均P＜0.01），与胰岛素呈负相关（r分别为－0.294、－0.373、－0.374，均P＜0.01）。

2.3 T1DM 组、T2DM 组1，5－AG、TKB和C肽测定结果比较 T1DM 组TKB、C肽阳性率100%；T2DM组TKB阳性率大于C肽阳性率（表2）。

表2 两组1，5－AG、TKB、C肽阳性率比较

2.4 各组TKB浓度范围比较 T1DM组与T2DM组、T2DM组与正常对照组的TKB浓度存在重叠部分（表1）。通过建立ROC工作曲线得出，区分T1DM与T2DM的ROC曲线下面积0.926，TKB最佳临界点值为0.532（敏感度100%，特异度70.2%）；区分T2DM与正常对照组的ROC曲线下面积0.825，TKB最佳临界点值为0.179（敏感度71.2%，特异度84.3%）。

3 讨论

国内对糖尿病分型常根据C肽、胰岛素两项实验室指标并结合发病年龄、起病急缓、病情轻重等方面进行分型［7］。近年来，Gale EA［8］提出淡化糖尿病分型，但通过本研究T1DM血糖显著高于T2DM，提示T1DM急慢性并发症风险率及发病率都明显高于T2DM，而且T1DM与T2DM不论从发病机理、病情轻重、预防及治疗都存在很大差异。血清1，5－AG、乙酰乙酸、β羟丁酸检测简单易行。因此，作者认为临床医生对1、2型糖尿病患者进行分型很有必要。

在人体的生理代谢过程中，胰岛素其实不只是影响糖代谢，同时影响脂肪和蛋白质的代谢。酮体是脂肪β－氧化的中间产物，在糖尿病患者中，由于胰岛素分泌缺陷，使脂肪酶活性发生改变，产生过多的酮体。同时由于糖代谢紊乱酮体不能进入三羧酸循环，而发生酮症倾向［9］。本研究以酶法测定两型糖尿病患者血1，5－AG、ACAC、βHBA 浓度，结果显示，T1DM 组、T2DM 组及正常对照组血1，5－AG、酮体水平存在显著差异，提示了1，5－AG、酮体检测用于1、2型糖尿病分型的临床价值。结果还显示，糖尿病患者血酮体与C肽、胰岛素呈显著的负相关，可能是因为糖尿病形成过程中，胰岛β细胞功能受损，导致血C肽、胰岛素下降［10］，胰岛素的抗生酮作用降低，胰高血糖素／胰岛素比率增加，即生酮作用升高，引起血酮体升高，提示血酮体水平可用来评估胰岛β细胞功能受损程度。C肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，由于C肽清除率较胰岛素慢，肝脏摄取率低，并且不受血清中胰岛素抗体及外源性胰岛素的影响，故检测外周血C肽浓度比胰岛素更加稳定，能较准确评价胰岛β细胞功能。且ACAC、βHBA在体内可以相互转化，测定 TKB（ACAC＋βHBA）能准确反映体内血酮体水平。因此，本项研究通过血酮体与C肽对比的数据显示，糖尿病患者TKB阳性率为66%，C肽为52%；尤其是1型糖尿病TKB与C肽的阳性率均达到了百分之百，且1型糖尿病TKB均值是健康组的21倍，进一步提示血酮体测定作为1、2型糖尿病分型的实用价值，但应注意首先排除其他疾病引起的酸中毒（如饥饿性酮症、酒精性酮症等）。众所周知，酮症酸中毒是糖尿病急性并发症，可危及生命，1型糖尿病发生酮症酸中毒的几率较高，因此，酮体测定对于临床医生进行酮症的预防及指导治疗有重大意义。同时，血酮体升高是临床应用胰岛素、降低血糖和灭酮治疗的重要指标，酮体测定比起C肽、胰岛素测定具有批量、简单、快速、价格低廉的优势，亦可作为常规检查项目。

本实验三组TKB浓度存在重叠区域，因T1DM患者常有自发酮症倾向，T2DM患者在一定诱因下也可发生酮症［7］，即1、2型糖尿病均可发生酮体升高，只不过1型糖尿病发生率更高而已，本文通过ROC工作曲线检验1、2型糖尿病的TKB，得出曲线下面积为0.926，灵敏度和特异度较高，说明酮体测定区分1、2型糖尿病诊断价值较高。1、2型糖尿病重叠区域可通过结合发病年龄、起病急缓、病情轻重及现有分型指标（C肽、胰岛素等）方面综合分析加以区分。

综上所述，酶法测定1，5－AG、ACAC＋βHBA对于评价胰岛β细胞功能及指导治疗有重要的临床意义；对于1、2型糖尿病的分型有重要价值，可与C肽、胰岛素等现有分型指标相互补充。

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［6］于永光，冯磊光，王丽艳.酶法测定血清β－羟丁酸试剂盒评价［J］.哈尔滨医科大学学报，1999，33：32.

［7］陆再英，终南山，主编.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.770－779.

［8］Gale EA.淡化糖尿病的分型［J］.国际内分泌代谢杂志，2006，26：371.

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［10］王 建，陈 红.C肽在糖尿病慢性并发症发生和发展中的作用及其机制［J］.中华内分泌代谢杂志，2008，24：463.