老年胃癌患者术后早期肠内营养的应用价值分析

王 华，简玉华 (重庆市沙坪坝区人民医院内一科，重庆400030)

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，手术切除是主要的治疗手段，但胃癌患者术前往往营养状况差，加之手术创伤大、禁食时间长、患者的营养状况在术后进一步恶化，这点对于70 岁以上的老年患者尤为突出。早期肠内营养(early enteral nutrition，EEN)有助于促进胃肠道的蠕动，恢复胃肠功能［1］。但EEN 容易引起呕吐、腹泻等胃肠道并发症［2］，导致部分患者尤其是老年患者不能耐受。为了探讨EEN 在老年胃癌术后患者的应用价值，我们分析了60 例老年患者EEN应用效果，并与同期40 例接受全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)的老年患者进行对比分析，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2008 年1 月至2011 年12 月实施胃癌根治术的老年患者100 例。60 例术后接受EEN 治疗，其中男性36 例，女性24 例，年龄 71 ～ 86 岁，平均(78.3 ± 7.2)岁，术前体质量 48 ～73 kg，平均 62.9 kg。40 例术后采用 TPN 治疗，其中男 28 例，女 12 例，年龄 72 ～ 88 岁，平均(78.6 ± 8.4)岁，体质量 45 ～72 kg，平均61.6 kg。所有患者术前均无放疗、化疗和激素应用。各组性别、年龄、体质量无显著性差异，具有可比性。

1.2 营养支持方法

EEN 组术中于距Treitz 韧带或胃空肠吻合口远端约25 ～40 cm 处预置鼻肠营养管。营养液采用能全力，经鼻肠营养管滴入，术后24 h 给予250 mL，48 h 给予500 mL，72 h 给予1 000 mL。术后4 d 以25 kcal·kg-1·d-1的热量标准决定营养液用量。输注速度从20 mL/h 开始，根据患者耐受情况逐渐增加至80 ～100 mL/h。TPN 组术后24 h 采用中心静脉置管输注糖脂比例为2 ∶1 的混合营养液，热量标准同EEN 组。所有患者在能经口进食后改为口服流质饮食。

1.3 观察指标

观察消化系统相关症状，包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等;记录患者肛门排气时间、能口服时间;比较2 组患者停用场内外营养时的体质量变化、生化指标(包括血清总蛋白、白蛋白水平、电解质、免疫球蛋白水平);比较2 组患者并发症(切口感染、吻合口瘘、肺部感染)发生率，住院时间及费用。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床指标

EEN 组出现肛门排气时间及能口服进食时间均比TPN 组缩短;EEN 组患者出现腹胀、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，经对症处理后均缓解，患者均能耐受EEN，而TPN 组有4 例，经对症处理后症状消失，2 组消化道症状比较，EEN 组消化道症状出现率高于TPN 组。

EEN 组术后并发切口感染1 例、吻合口瘘1 例、肺部感染1例;TPN 组切口感染2 例、肺部感染2 例、吻合口瘘1 例，均经治疗后消失，2 组患者并发症发生率比较无显著差异。EEN 组术后较术前体质量减轻(1.8 ±0.2)kg，显著低于 TPN 组的(2.6 ±0.4)kg。EEN 组住院时间较 TPN 组缩短。

2.2 患者生化指标

2 组患者在术前血清总蛋白、白蛋白、免疫球蛋白水平均无显著差异，在术后结束EEN 或TPN 时，均较术前有不同程度降低，但EEN 组术后总蛋白、白蛋白及免疫球蛋白IgA 显著高于TPN 组。EEN 组有4 例出现电解质紊乱，其中低钾3 例，低钠低氯1 例;TPN 组9 例出现电解质紊乱，其中低钾6 例，低钠低氯3 例。2 组相比，EEN 组电解质紊乱发生率显著低于 TPN组，见表1。

表1 患者生化指标(±s)

表1 患者生化指标(±s)

* :与组内术前比较，P ＜0.05;#:与 TPN 组比较，P ＜0.05;△:与组内术前比较，P ＜0.01;▲:与 TPN 组比较，P ＜0.01

组别 总蛋白(g/L)白蛋白(g/L)免疫球蛋白IgM(g/L)免疫球蛋白IgA(g/L)免疫球蛋白IgG(g/L)电解质紊乱(例)EEN 组(n=60) 术前 68.3 ±12.8 38.5 ±4.2 0.89 ±0.12 1.08 ±0.14 7.68±1.24 0术后 63.2 ±11.6* # 33.2 ±3.8 △▲ 0.78 ±0.10△ 0.86 ±0.12△▲ 6.82 ±0.86△ 4#TPN 组(n=40) 术前 67.9 ±12.6 37.8 ±3.8 0.86 ±0.14 1.06 ±0.13 7.89±1.12 0术后 58.3 ±8.9△ 30.4 ±3.2△ 0.75 ±0.12△ 0.73 ±0.10△ 6.52 ±0.73△9

3 讨论

胃肠道手术后EEN 支持有助于胃肠道功能和形态的恢复，改善机体免疫功能，改善肠道屏障功能，加速患者术后康复，减少术后并发症的发生，并且肠内营养符合生理状态，操作方便安全，效果确切［3-6］。因此，对于胃肠功能良好的手术患者，EEN 是营养支持的首选。但是，EEN 容易导致肠道并发症及代谢性并发症的发生，尤其是对于老年患者。大多数老年患者能够耐受EEN，仍然是老年患者优先选择的营养方法［7］。本组资料显示，60 例老年胃癌患者均能耐受EEN，并且术后肛门排气时间、能口服时间较接受TPN 患者提前。这初步表明，EEN 有助于恢复胃肠道蠕动功能，使患者术后体质量下降减少，缩短了住院时间。

胃癌术后肠内营养容易引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状和不适，老年患者由于胃肠黏膜及腺体萎缩、消化液分泌减少，胃肠道功能减退，因此更容易出现消化道症状。主要原因在于营养液输注速度过快，开始输注量过多，营养液温度不适宜等。肠内营养导致腹泻的主要危险因素包括患者病情重、血清白蛋白水平低、联合使用抗生素、营养液用量偏大、机械通气、使用通便剂或灌肠、抗生素使用时间偏长等，而应用微生态调节剂、使用饲管保留液及采用持续泵入或重力滴注营养液可减少腹泻发生［8］。一旦出现上述症状，及时调整输注速度，适当减少输注量，给予对症处理。如腹胀患者给予导泻、促进胃肠蠕动等，腹痛患者给予解痉止痛，腹泻患者给予止泻、调节菌群失调等。经过上述处理，患者消化道症状均缓解，能够继续行肠内营养支持。

本组资料显示，接受EEN 营养支持患者术后血清总蛋白及白蛋白的下降程度低于TPN 营养支持患者，并且电解质紊乱主要是低钾的发生率较低。这得益于能全力营养液是一种整蛋白纤维型肠内营养混悬液，含有水、麦芽糖糊精、酪蛋白、植物脂肪、多种膳食纤维、卵磷脂、矿物质、维生素、微量元素等人体必需的营养要素［9］。胃肠道作为人体最大的保护屏障，能够帮助机体抵御外界有害物质的侵袭和攻击，近年来越来越多的研究表明胃肠道免疫屏障的重要性及其免疫机制在肠内营养改善患者结局过程中发挥着重要作用［10-11］。

总之，EEN 营养支持虽然适用于老年胃癌切除术患者，有助于改善患者的胃肠动力、缩短住院时间、维持机体免疫功能，对患者恢复有一定好处，但容易出现胃肠道症状，需控制输注速度和输入量。

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