鼻内泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的应用解剖

刘文国，张晓亮，周君仪，刘 芳，刘艳伟，向宇燕 (.佛山科学技术学院医学院人体解剖学教研室，广东 佛山58000;.成都市龙泉驿区卫生学校人体解剖学教研室，四川 成都6000;.南华大学医学院人体解剖学教研室，湖南 衡阳400)

慢性泪囊炎属眼科常见疾病，药物和泪道冲洗等保守治疗多达不到满意的效果，故以手术治疗为主［1］。传统的手术方法是由颜面部切口行泪囊鼻腔吻合术即鼻外泪囊吻合术(external dacryocystorhinostomy，ED CR)。随着鼻内窥镜的应用，鼻内窥镜引导下行泪囊鼻腔吻合术(intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy，IEDCR)即鼻内泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎广泛应用于临床［2-4］。有文献报道经鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合术具有较多优点，其手术效果接近于传统手术，符合现代外科手术微创要求，避免了面部疤痕，满足了患者美容的需求［5-7］。而该手术成功的关键是熟悉和掌握泪囊、泪囊窝的解剖结构及其毗邻关系，准确判定泪囊窝在鼻腔外侧壁上的位置，准确无误地去除泪囊窝的骨质而不损伤眶内容物等。为了配合该术式的开展，减少手术并发症和提高手术成功率，我们对泪囊窝及其在鼻腔外侧壁的投影进行了详细的解剖学研究，现报道如下。

1 材料与方法

在手术显微镜下解剖常规福尔马林固定的成人男性头颈部标本10 例(20 侧)，具体进行下列处理:①去除眶周围的软组织和眶内容物，充分暴露泪囊窝并测量其长度、宽度以及深度;②用大头针蘸红色颜料标记泪囊窝的边界，再用5 mL 的注射器将浓硫酸浸入泪囊窝，不超出已经标记的泪囊窝边界，待骨质软化，用镊子将软化的骨质清理干净，暴露泪囊窝在鼻腔外侧壁的投影位置;③去除外鼻软组织，暴露鼻前棘，以鼻前棘为定位点，以游标卡尺(精确度0.02 mm)和量角器等测量泪囊窝及其在鼻腔外侧壁的投影区域的相关数据。分别测量泪囊窝投影区域最高点、最低点、向前最突出点(最前点)及向后最突出点(最后点)与鼻前棘的距离，以及泪囊窝投影区域最高点、最低点、向前最突出点及向后最突出点至鼻前棘的连线与鼻腔底平面所形成的夹角。经t 检验，各组数据左右侧无显著性差异(P ＞0.05)，故左右侧合并统计。

2 结果

2.1 泪囊窝

泪囊窝是眶内侧壁的纵行骨性卵圆形凹陷，位于眶内侧壁前缘稍下方(图1a)，其前半部分是由厚实而坚硬的上颌骨额突组成，后半部则为菲薄的泪骨组成，泪囊位于泪囊窝内。泪囊窝的前缘是泪前嵴，后缘是泪后嵴，泪前嵴、泪后嵴显示清楚，泪前、后嵴处骨质厚而且坚硬，泪囊窝底处骨质较薄，易破坏。上界为额骨及泪骨的接合缝，即额泪缝，下界为骨性鼻泪管口，上下界间的最长距离为泪囊窝的长度，泪前嵴与泪后嵴之间的最宽距离为泪囊窝的宽度，泪前嵴与泪后嵴最突起处的连线至窝底最大垂直距离为泪囊窝的深度，测得泪囊窝的长度、深度和宽度分别为(13.46 ±1.37)、(2.29 ±0.36)、(4.97 ± 0.39)mm。

2.2 泪囊窝在鼻腔外侧壁投影区域的相关数据

以泪囊窝在鼻腔外侧壁投影区域的最高点、最低点、向前最突出点及向后最突出点为基础，以鼻前棘为体表定位点(图1b)，测量相关数据，所得结果见表1。

表1 泪囊窝投影区相关数据测量(n=20，±s)

表1 泪囊窝投影区相关数据测量(n=20，±s)

投影区测量点 与鼻前棘的距离(mm)至鼻前棘的连线与鼻腔底平面的夹角(°)最高点37.61 ±5.39 77.8 ±4.4最低点 30.92 ±4.89 67.5 ±5.3最前点 30.95 ±5.36 73.3 ±6.4最后点34.92 ±5.43 71.4 ±6.7

2.3 泪囊窝在鼻腔外侧壁投影区域的面积

观察泪囊窝在鼻腔外侧壁的投影区域近似于椭圆形(图1c)，测得椭圆形长轴(最高点与最低点的距离L1)为(9.33±0.41)mm、短轴(向前最突出点与向后最突出点的距离L2)为(3.87 ±0.73)mm，以椭圆形面积计算公式(S =L1/2 × L2/2 ×π)计算泪囊窝在鼻腔外侧壁投影区域的面积为(28.45 ±0.25)mm2。

图1 泪囊窝及其在鼻腔外侧壁投影区域

3 讨论

3.1 泪囊窝的解剖及其意义

有关泪囊窝的解剖学报道较多，訾刚等［8］通过测量华东地区出土的132 侧颅骨标本，得到如下结果:泪囊窝多数由上颌骨额突与泪骨所组成，少数由泪骨或上颌骨所构成，测得泪囊窝长(15.76 ±1.35)mm、宽(7.29 ±0.69)mm、深(2.54 ±0.73)mm。本研究结果为泪囊窝的前半部是由厚实而坚硬的上颌骨额突组成，后半部则为菲薄的泪骨组成，泪囊窝的前缘是泪前嵴，后缘是泪后嵴，泪前嵴、泪后嵴都能清楚看到。测得泪囊窝长(13.46 ±1.37)mm、宽(4.97 ±0.39)mm、深(2.29 ±0.36)mm。与訾刚等报道有一些差异，可能是观察对象的地区不同或者是干标本与湿标本的差异以及标本数量等原因造成的。但是，本文认为湿标本更接近于临床，不足的是因标本来源问题没有对女性进行相关研究。另外本研究观察到泪前嵴、泪后嵴处骨质厚而且坚硬，泪囊窝底处的骨质较薄，容易破坏。因此，行鼻内泪囊鼻腔吻合术磨去骨质寻找泪囊时，应尽量在窝底骨质易破坏处，不要超出泪前嵴、泪后嵴之外。这样，一方面可以容易磨去泪囊窝的骨质，顺利找到泪囊，另一方面可以避免手术过程中损伤眶纸样板甚至眶内容物。

3.2 泪囊窝投影区域的解剖学研究及其意义

近年来对泪囊窝投影区域的解剖学研究中，有用“中鼻甲腋”与泪囊窝投影区域顶、底的关系来定位［9-11］。由于“中鼻甲腋”本身差异较大，临床医生不好把握，故在造口位置和造口大小的选择上出现较大困难，也因此造成了疾病术后的复发和并发症的出现，所以此类定位方法应用局限，难以满足临床工作的需要。有文献报道造成鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术失败的主要原因在于不能准确判断泪囊窝在鼻腔外侧壁上的投影位置，进而影响造口的位置、造口的大小以及造成毗邻结构的损伤而引起并发症［12-13］。

由于鼻前棘在体表定位方便，故本研究以鼻前棘为基准，分别测量泪囊窝投影区域最高点、最低点、向前最突出点及向后最突出点与鼻前棘的距离，以及泪囊窝投影区域最高点、最低点、向前最突出点及向后最突出点至鼻前棘的连线与鼻腔底平面所形成的夹角。不仅完善了鼻前棘的线性定位，而且还进行角度定位，更能准确地找到泪囊窝在鼻腔外侧壁投影区域。本实验研究结果表明，鼻内窥镜从鼻腔外侧壁进入，以鼻前棘为定位点，到达投影区域最高点的距离和两点连线与鼻腔底平面的角度分别是(37.61 ± 5.39)mm 和(77.8° ±4.4°)，到达投影区域最低点的距离和两点连线与鼻腔底平面的角度分别是(30.92 ±4.89)mm 和(67.5° ±5.3°)，到达投影区域向前最突出点的距离和两点连线与鼻腔底平面的角度分别是(30.95 ±5.36)mm 和(73.3° ±6.4°)，到达投影区域向后最突出点的距离和两点连线与鼻腔底平面的角度分别是(34.92 ±5.43)mm和(71.4° ±6.7°)。在面积为(28.45 ±0.25)mm2的椭圆形范围内可以准确判断泪囊窝在鼻腔外侧壁上的投影位置，此即为临床手术中造口大小的安全范围。

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