隐匿性腹膜后嗜铬细胞瘤1例的麻醉处理

马晓军，安妍，闫伟华

（青岛大学医学院附属医院麻醉科，山东 青岛 266003）

病人，女，35岁。因腹痛4 d入院。既往无高血压史，入院4 d前出现左下腹部疼痛，为阵发性隐痛，持续10 min。入院时测血压20／12 k Pa，心率70 min－1，体质量65 kg；CT检查提示左下腹部占位性病变，直径约6cm，左肾囊肿。拟全身麻醉下行腹膜后囊肿切除术。

麻醉经过：麻醉前30 min给予苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg；入室血压17／10 k Pa，心率70 min－1，给予舒芬太尼15μg，顺式苯阿曲库铵12 mg，丙泊酚100 mg行麻醉诱导，气管内插管，呼吸机辅助通气；行桡动脉穿刺、颈内静脉穿刺置管，监测直接动脉压和中心静脉压；术中持续泵入丙泊酚，间断给予舒芬太尼、顺式阿曲库铵维持麻醉。手术开始后，打开腹腔探查肿瘤时，血压渐上升至20／12 k Pa，给予舒芬太尼、硝酸异山梨酯等药物，血压继续上升至27／14 k Pa，与手术医师沟通停止挤压肿瘤后血压下降，考虑嗜铬细胞瘤可能。嘱手术医师轻柔操作，避免挤压瘤体；并根据血压情况应用酚妥拉明降压，避免发生高血压危象；快速补液，肿瘤切除前在监测中心静脉压、血压、心率的情况下，入液羟乙基淀粉2 000 mL和乳酸林格液2 000 mL，至肿瘤切除后血压恢复至14／9 k Pa左右，未出现明显血压下降。病人术后苏醒良好，返回病房，生命体征平稳，1周后痊愈出院。术后病理结果提示嗜铬细胞瘤，生长活跃并出血。

讨论 嗜铬细胞瘤是从肾上腺髓质（85%～90%）或异位的类似嗜铬细胞组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤。病人最常见症状为高血压、头痛、心悸、出汗，具备这些症状者诊断特异度可达93.8%，但同时具备者并不多见。虽然多数病人有高血压症状，但有阵发性高血压者只占25%～50%，不能将阵发性高血压作为诊断的惟一依据。异位嗜铬细胞瘤发病率占该病的10%，多源于肾上腺外嗜铬组织神经内分泌细胞。在嗜铬细胞瘤病人中约有20%无高血压症状，血、尿儿茶酚胺及香草基扁桃酸检查正常，在严重外伤、感染、手术等应激状态下可出现血压骤升等嗜铬细胞瘤危象，被称为隐匿性嗜铬细胞瘤。

对于隐匿的嗜铬细胞瘤，术前缺乏充分的准备，麻醉和手术刺激可导致肿瘤分泌大量儿茶酚胺，引起严重的血流动力学改变，如不及时控制，可发生严重心律失常、心力衰竭，甚至死亡。隐匿性嗜铬细胞瘤病死率较高，文献报道达43%，主要与术前未明确诊断及未使用α阻滞剂有关。隐匿性嗜铬细胞瘤麻醉处理的关键是高血压危象、严重低血压、心律失常的预防和处理。本文病人没有给予积极的术前准备，术中探查瘤体时释放大量的儿茶酚胺进入血液使血压骤升，与手术者沟通后，轻柔操作，避免挤压肿瘤；并在监测中心静脉压、心功能的情况下积极扩容、逾量输液（一般多于丢失量500～1 000 mL）。对于术中血压偏高者在给予酚妥拉明、硝酸甘油等降压药物下进行逾量补充液体，有效地避免了病人在瘤体切除后出现因血管床扩张而出现的难以控制的低血压的发生，但是整个过程要对心功能进行严密的观察，避免体液过量的负面效应，如肺水肿、心功能衰竭等发生，如有发生可给予呋塞米使多余的水分排出体外。病人经过处理，发生严重低血压的概率减少，但仍有部分病人出现，需要应用去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压，并延续到术后一段时间，直至心功能恢复正常。