同期双侧人工全髋关节置换术后并发DIC的诊治（附1例报告）

雷胜梅，杨洁

（重庆市第三军医大学新桥医院骨科，重庆 400037）

弥散性血管内凝血（DIC）是临床各科室均可发生的一种全身性血栓－出血综合征，它是在原发病的基础上，血管内皮受损，凝血系统激活，凝血亢进而导致微血管内广泛的微血栓形成，最终可出现广泛出血和多器官功能障碍综合征（MODS）［1］。行同期双侧人工全髋关节置换术（THA）的病人由于手术创伤大，术中大量失血、大量输血，是发生DIC的高危人群［2］。同期双侧THA术后并发DIC如诊断及治疗不及时，严重者会导致病人死亡，但如何及时正确地诊断和治疗仍是临床上的难题。2012年3月，我科成功抢救1例，现分析报告如下。

1 临床资料

病人，男，63岁，双髋疼痛2年入院，诊断为双侧股骨头缺血性坏死。2012年3月26日在硬膜外麻醉下行同期双侧T HA，手术用时2 h 40 min，术中出血600 mL（A型），尿量800 mL，输血400 mL、血浆200 mL，术后安返病房。术后3 h，病人血压降至5.85／4.12 k Pa，心率91 min－1。立即给予升压药（生理盐水40 mL＋多巴胺注射液80 mL＋间羟胺注射液40 mL）静脉推注，15 min后血压恢复至11.97／7.98 k Pa，将升压药改为10 mL／h持续微泵推注。急查血常规、电解质、肾功能、血气分析，血红蛋白76 g／L，红细胞2.88×1012／L，血细胞比容0.255，其余无异常。术后5.4 h，病人出现意识模糊、烦躁，双侧瞳孔散大，直径约5.5 mm，血压降至4.79／4.12 k Pa，心率124 min－1，尿量100 mL／h。伤口敷料明显渗血，双髋周围明显肿胀，在大腿内侧可见少量张力性水泡，阴囊轻度弥散性肿胀，双下肢远端皮温降低、大动脉搏动减弱。立即给予升压药静脉推注，30 min后血压升至8.64／4.66 k Pa，55 min后血压恢复至11.97／7.98 k Pa，将升压药改为25 mL／h微泵推注。急查血常规、电解质、肾功能、血气分析，血红蛋白66 g／L，红细胞2.08×1012／L，血细胞比容0.205，其余无异常。立即给予静脉输血800 mL、血浆600 mL，右旋糖酐40葡萄糖注射液500 mL静滴，羟乙基淀粉氯化钠注射液1 000 mL静滴。术后7 h，病人意识丧失、呼之不应，压眶反射消失，双侧瞳孔散大等圆，直径约5.5 mm，对光反射消失，血压13.30／8.38 k Pa，心率142 min－1，尿量100 mL／h。将升压药微泵推注流量改为25 mL／h。急查血常规、电解质、凝血六项、肝功能、肾功能、3P试验、血气分析，红细胞0.94×1012／L，血小板45×109／L，血细胞比容0.091，总蛋白16.2 g／L，凝血酶原时间（PT）＞20 s，3P试验阳性，p H值3.1。根据文献［3］的标准，该病人DIC诊断明确。在升压、纠酸治疗的同时，立即给予冷沉淀凝血因子10 U、清蛋白50 mL、血小板250 mL、新鲜全血400 mL、浓缩红细胞1 000 mL、新鲜冷冻血浆1 000 mL、羟乙基淀粉氯化钠注射液1 500 mL静滴。在输血过程中给予抗过敏治疗，每2 h监测病人的凝血六项、血常规、电解质、血气分析、肾功能和肝功能，必要时随时监测，冰帽保护脑组织。术后9 h时，病人血压降至10.64／6.65 k Pa，心率121 min－1，立即给予肾上腺素1 mg肌肉注射，血压升至12.50／7.45 k Pa。术后13 h，病人意识恢复正常，问答切题，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，血压15.96／7.98 k Pa，心率82 min－1。将升压药微泵推注速度改为20 mL／h。查血常规、电解质、凝血六项、血气分析，血红蛋白76 g／L，红细胞2.47×1012／L，血小板49×109／L，血细胞比容0.091，总蛋白16.2 g／L，PT 13.5 s，凝血酶时间17.2 s，纤维蛋白原2.0 g／L。经抢救和积极治疗，病人治愈出院。电话随访，病人目前生活能自理，双侧人工关节活动正常。

2 讨 论

晚期双侧髋关节疾患，如双侧股骨头缺血性坏死、类风湿性关节炎等，惟一有效的治疗是行T HA。陈跃平等［4］的随机对照试验表明，进行同期双侧T HA是安全、有效的，但因手术用时长（2.5～3.5 h），导致病人失血性休克的发生率增至3.3%。同时因大量失血、大量输血、人工替代装置植入等也易继发DIC。因此，对于术后伤口持续渗血或血红蛋白持续降低的病人，要警惕DIC的发生。DIC的诊断有三原则：①有引起DIC的原发病；②有DIC特征性临床症状或体征，如出血、循环功能障碍；③实验室检查出凝血指标的阳性结果，如血小板明显减少，凝血时间延长，3P试验阳性等。当病人符合以上原则时，应当给予抗DIC治疗。DIC的治疗分为病因治疗、替代治疗、抗凝治疗、抗纤溶治疗及支持治疗［5］。对于关节置换术后引起的DIC一般采取的主要治疗措施包括病因治疗、替代治疗和支持治疗。替代治疗是以终止出血倾向、挽救生命为首要目的，主要为输注浓缩血小板、冷冻新鲜血浆、纤维蛋白原、新鲜全血、含多种凝血因子的冷沉淀等［6］。其中输注冷沉淀、血小板，可提高血小板计数，及时改善凝血实验各项指标。而全血中除红细胞外其余成分浓度低，所以输全血提高血小板和凝血因子的作用不大，并可导致循环超负荷、稀释性凝血病，并因输入过多白细胞引起发热反应，导致DIC恶化。因此，合理用血是影响DIC治疗效果的重要因素之一。

综上所述，行同期双侧T HA的病人是发生DIC的高危人群，应该提高对该类病人的早期诊治能力，采取规范的治疗措施，以达到较好的治疗效果。

［1］刘佩秋.产科领域DIC的早期诊断与治疗［J］.齐鲁医学杂志，2001，16（3）：264－266.

［2］王文海.ICU患者弥漫性血管内凝血救治体会［J］.中国医药指南，2010（14）：87－88.

［3］张利伟，王学锋，王鸿利.弥散性血管内凝血诊断指南［J］.内科理论与实践，2010（4）：358－360.

［4］陈跃平，韩杰，苏波，等.同期双髋关节置换30例术后并发症原因：回顾性分析［J］.中国组织工程研究与临床康复，2007（25）：5008－5009.

［5］BAKHSHI S，ARYA L S.Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation［J］.Indian Pediatrics，2003，40：721.

［6］MUELLER M M，BOMKE B，SERFRIED E.Fresh frozen plasma inpatients with disseminated intravascular coagulation or in patients with liver diseases［J］.Thr o m Res，2002，107（Supp11）：S9.