探讨椎间盘镜手术术后并发症及预防措施

徐艳东 (安徽省安庆市中医医院骨科，安徽 安庆 246000)

腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病［1］，约10% ～20%的患者需要手术治疗。椎间盘镜是目前国际上较先进的一种脊柱外科微创手术方式，该系统为患者提供了一种损伤低、疗程短、安全可靠的治疗方法，并可除去突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，从而获得根治的疗效。本系统具有高度清晰的观察性能、灵活稳定的固定装置和精心设计的手术器械，便于医生顺利、高效地开展治疗。我科自2008年10月以来，行椎间盘镜手术400例，出现并发症11例，发生率27.5%。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组300例，男183例，女117例，年龄17～68 岁，平均 47 岁，腰椎间盘突出部位:L3，4间隙 10 例，L4，5间隙195 例，L5～S1间隙185 例，合并 L4，5，L5～S1两个间隙突出者10例。

1.2 方法:采用连续硬膜外麻醉，患者俯卧于手术架上，使用平枕垫高胸部、髋部，悬空腹部，五号无菌针头十字行标记病变椎间隙旁0.5～1.0 cm，常规消毒铺无菌巾;用细导针定于“十”字号中心，在C型臂X线机透视下定位，确定病变椎间隙;定位正确后，沿定位导针旁做一长约2～3 cm手术切口，使用剥离器在椎板下缘行软组织剥离，依次序惯置入扩张管，拔出导针后，沿最大扩张器插入工作通道管并直达椎板，移走扩张器后建立一直径为1.6 cm的工作通道。将通道管与自由臂连接后再与手术台连接，保持通道管位置固定;将内镜放入通道管内并固定于适当位置，调节监视器上图像的方向，放大倍数及亮度;咬除通道管内的软组织并有效止血，暴露椎板并剥离椎板下的黄韧带。用枪式咬骨钳切除部分椎板，见黄韧带，使用剥离器寻找黄韧带间隙，明确黄韧带与硬膜囊之间间隙后，咬除术野内黄韧带，充分暴露硬膜囊，咬除增生内聚小关节突;用神经根探子及剥廓器找到神经根后，将其拉向一侧，暴露突出的椎间盘，用微型尖刀环形切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳摘除髓核及变性的椎间盘组织;探查椎管内有无游离髓核并予以摘除，确认神经根压迫充分松解后，反复冲洗创口并止血，拔出通道管，留置引流，切口缝合2针［2］。

2 结果

本组400例，平均手术时间60 min，术中平均出血50 ml，术后2周下床，1个月后恢复基本生活。术后随访3～36个月，症状和体征完全消失374例。共出现并发症11例，发生率2.75%，其中定位错误2例，硬脊膜损伤3例，椎管内静脉丛损伤出血4例，复发2例，神经根损伤1例。无马尾损伤。

3 讨论

3.1 术中定位错误2例:追述病例，该患者术前腰椎正侧位X线片出现腰椎骶化未能发现以致定位错误。预防:术前应仔细阅读腰椎X线片，了解椎板间隙及椎体间隙的对应关系，是否有腰椎骶化或骶椎腰化等。根据体表标志，结合X线平片，可以确定手术间隙位置置导针。C型臂X线机下定位是，此法最可靠的定位方法，它可以术中定时定位，观察定位针与椎间隙的对应关系，并可避免皮肤定位标志因体位的不同而产生的相对滑移所造成的偏差。

3.2 上述病案中术中硬脊膜损伤3例:3例在摘除髓核时因合并有椎板下缘剥脱及钙化椎间盘而损伤硬脊膜。本组硬脊膜损伤脑脊液漏3例，因伤口小未缝合。经用棉片保护后完成手术。上述2例均发生在病程长，反复保守治疗病例中。预防方法:告知患者正规保守治疗，避免注射胶原酶，术中椎管内操作始终要以神经根为中心，在牵拉硬膜囊或神经根的过程中要轻柔，使用双极电凝止血时，用棉片保护好神经根及硬膜囊。

3.3 椎管内静脉丛损伤出血4例:其中2例有高血压病史，1例凝血酶时间长。术前充分准备是必要的，如术前调整血压，改善凝血功能。术前俯卧位时腹部要充分悬空减小腹压，降低椎管内静脉压;椎体后静脉丛管壁菲薄，血管收缩性差，可用脑棉压迫止血。术中探查神经根时先处理怒张的静脉丛，可使用双极电凝在血管两端烧伤后再予以切断［3］。

3.4 术后复发原因分析:2例患者出现复发，行再次手术治疗后疼痛症状解除。病例分析，2例患者髓核破出游离，可能因有残余髓核存在导致。为减少复发几率，术中应充分探查、冲洗，术后避免患者早期下床活动及负重。恢复期间，早期行腰背肌功能锻炼。

腰椎间盘突出镜手术切口小，安全性高，疗效可靠，术中连接摄像系统，保证术野清晰，使术者能更准确地辨认和保护神经根、硬脊膜;精确地完成椎板开窗、神经根粘连的分离、病变髓核组织的摘除和神经根管的扩大，对椎板的破坏达最小限度，不破坏突间关节、棘间;无须内固定系统;可早期进行功能锻炼;减少了患者的经济负担。故此适合临床上推广应用。

［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，2005:3.

［2］ 张恭逊，杨 诚，郭 涛，等.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄临床应用［J］.中国微创外科杂志，2001，12(6):356.

［3］ 孟宪国.应用椎间盘镜手术治疗30例腰椎间盘突出［J］. 中国局解手术学杂志，2002，11(3):230.