刘沈林教授运用收敛固涩法治疗消化道肿瘤

张 力，邹 玺，刘沈林*

(1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院肿瘤内科，江苏 南京 210029)

刘沈林教授运用收敛固涩法治疗消化道肿瘤

张 力1，邹 玺2，刘沈林2*

(1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院肿瘤内科，江苏 南京 210029)

刘沈林教授善于中医辨证治疗多种恶性肿瘤，认为肿瘤的发病和转移多以正气亏虚为本，归根结底是气、血、阴、阳的不足；其次是痰、瘀、毒、郁等病理因素，为致病之标，故临床辨治肿瘤之疾，始终以扶正为先，调节全身的气血阴阳平衡，然后根据患者不同的病期及邪正交争的程度，配合祛邪解毒、化痰软坚、活血行瘀、理气开郁等法。消化道肿瘤因其部位及功用的特殊性，治疗时应始终以顾护胃气为旨，“存得一分胃气，留得一丝生机”。刘师提出了以收敛固涩法治疗消化道肿瘤，一方面可固摄正气，御邪外出，另一方面固摄癌毒，预防播散，其自创“复方乌梅散”，可收敛固涩，扶正摄毒，临床屡见效验。

刘沈林;消化道肿瘤;收敛固涩法;复方乌梅散；癌毒；胃底腺癌；结肠肿瘤

刘沈林教授是江苏省中医院中西医结合治疗肿瘤的著名专家，早年师从国医大师徐景藩，秉承吴门、孟河医派。刘师一直勤汲医案不倦，临床研究肿瘤40年，建树颇丰，尤其擅长胃癌、肠癌、肝癌等消化道肿瘤的调治，疗效卓著，屡起沉疴，不仅为术后患者减轻放化疗不良反应，预防复发转移，更使很多晚期肿瘤患者延长带瘤生存时间，提高生活质量，造福大批肿瘤患者。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，兹记录部分经验，以供同道参考。

1 肿瘤的中医病因病机

刘师认为，从中医理论分析，肿瘤的发病及转移最根本的内在原因为正虚，归根结底是气、血、阴、阳的不足，无以发挥脏腑正常功能、升发人体正气、遏制癌毒内生、抵御癌毒弥散，以致毒邪长驱直入，正所谓“正气存内，邪不可干”。其次，痰、瘀、毒、郁是肿瘤发生不可缺少的病理要素[1]，除了被广泛认识的痰、瘀在肿瘤发病发展中的作用外，癌毒近年已被越来越多的中医专家承认。癌毒，是肿瘤发生转移的直接诱因，某些肿瘤为外感癌毒发病，但目前认识的绝大部分肿瘤均为内生癌毒。癌毒根据致病特点，又分为阴毒、阳毒2方面。顾名思义，阴毒即具有阴邪致病特点的癌毒类型，例如其易伤阳气，易袭阴位，易合并寒、湿为患，癌肿凝聚，非温不化等；而阳毒则具有阳邪致病特点，例如癌肿合并红肿热痛、或其易损伤阴液津血、易致消瘦恶液质、易走窜转移等。除此以外，情志失调导致气郁，甚至郁而化火，诱发癌毒弥散，也是肿瘤发生、转移的常见原因。因此，肿瘤的治疗总则，应始终以扶正为先，调节全身的气血阴阳平衡是治疗的基础。其次，根据患者不同的病期及邪正交争的程度，选择相应的祛邪解毒、化痰软坚、活血行瘀、理气开郁等治法是取得疗效的关键[2]。

2 消化道肿瘤的辨治特点

消化道肿瘤因其脏腑功能及所在解剖部位的特殊性，使其在治疗上较之其他脏腑肿瘤有所不同[3]。一方面，因其为直接承载药液的脏腑，可直接与药液接触，通过药液的局部作用及全身作用，可更好的发挥药效，例如食道癌，刘师自创神农一号方，取4味中药研粉,每次各取1g藕粉调服，不仅取其解毒化瘀，健脾行气的全身作用，更使药物在肿瘤局部直接发挥解毒活血作用，临床收效喜人。另一方面，脾胃为后天之本，消化系统发生肿瘤，往往影响患者的脾胃运化功能，导致患者全身气血生化乏源，正气亏虚，无以抗邪，在治疗过程中，手术、放化疗及误服药物的打击更可进一步摧毁后天之本，使患者恢复无望，使消化道肿瘤治疗困难重重。因此，在消化道肿瘤的治疗上，更应小心谨慎，步步为营，始终顾护胃气，存得一分胃气，方可留得一丝生机。在此基础上，刘师通过近年大量的临证治疗观察提出了收敛固涩法，认为其一方面可固摄正气，凝聚一身正气御邪外出，另一方面又有固摄癌毒，预防播散，使癌毒局限的作用[4]。另外，酸味之品有收敛固泻作用，《灵枢·五味论》云：“酸入于胃，其气涩以收”[5]，现代药理实验研究亦有，收敛药物有抗癌、抗转移作用的报道。因此，刘教授在多年临床经验中，总结删选多种中药，自创“复方乌梅散”，取其收敛固涩，扶正摄毒之效。

3 复方乌梅散组成及功效

复方乌梅散是仿古方“乌梅丸”，单取两味收涩药物乌梅、五味子成方。《神农本草经读》记载：乌梅，气味酸、温、平、涩，无毒。主下气，除热，烦满，安心，止肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蚀恶肉。《本草择要纲目》记载，乌梅能“止渴调中。去痰治疟。敛肺涩肠。噎膈蛔厥蚀恶肉”。《本草备要》中曰“其酸涩而温。脾、肺血分之果，敛肺涩肠，涌痰消肿，清热解毒，生津止渴，醒酒杀虫。可治瘴疟霍乱，吐逆反胃，劳热骨蒸，安蛔厥，去黑痣，蚀恶肉”。文献均提到，乌梅能去黑痣、蚀恶肉，《本草备要》中更记载其可清热解毒，杀虫安蛔，止痛。可见乌梅自古即有抗癌解毒作用。《神农本草经读》曰“五味子，气味酸，温，无毒。主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。”《本草择要纲目》记载：五味子，酸温无毒。可升可降。阴中微阳，能补元气不足，镇阳强阴。益男子精，生津止痢，壮水补虚。可见，五味子益气扶正，补肾壮水作用自古有之。二者均味酸，善入肺经，具有收敛固涩，止血止泻，养阴生津功效。经过配伍，能达到益气养阴补血，解毒抗癌的作用。刘师认为：此二者配伍使用，能固涩痰瘀，固摄癌毒，抑制肿瘤转移速度，使肿瘤易于控制；并且可增强人体正气，增强免疫，止血止泻，益气生津，养血滋阴。其组方精简，用药轻灵，配伍灵活，专奏固摄敛毒之效，可配合用于多种不同证型及不同病期患者，协助治疗全程，预防传变他脏，现代药理学研究也表明，乌梅、五味子具有诱导凋亡、直接抑癌以及增强免疫、扶助正气的作用[6]。复方乌梅散不仅能抑制转移，还可酸甘濡润，缓解胃阴不足症状，更可灵活配伍，恢复乌梅丸寒温并用，酸苦通用之义，治疗难治性泄泻、腹痛等症状，故特别适用于胃癌、肠癌等消化道肿瘤及异型增生、腺瘤等癌前病变。

4 病案举例

4.1 结肠肿瘤案 韩某,女，92岁，南京退休工人。2011年6月14日初诊。患者因大便长期溏薄，夹有黄色黏液及暗红色血块，查肠镜发现结肠肿瘤，因高龄，无法耐受手术及麻醉，故未行手术及放、化疗。就诊时患者明确诊断1个月，大便鹜溏，日行3～4次，下肢浮肿,四肢不温，肛门坠胀，舌苔淡黄而腻，脉细。考虑其高龄，辨证属脾阳本虚，肠腑湿热瘀滞，治以温运脾阳，清肠化湿，处方如下:炙黄芪15g，太子参15g，炒白术10g，制附片5g，猪苓、茯苓各10g，薏苡仁15g，木香10g，槟榔10g，乌梅5g，五味子5g，川黄连3g,黄芩10g，炙升麻3g，白头翁15g，炮姜3g，焦山楂、六神曲各12g。14剂。2诊:服14剂后患者大便鹜溏次数减少，日行1～2次，肛门坠胀缓解，大便出血及黏液均减少，但大便仍黏腻，下肢浮肿。去升麻、木香、槟榔，加益智仁15g，川厚朴10g，泽泻10g。服14剂。3诊:患者精神较前好转，食欲增加，肛门坠胀缓解，大便日行1～2次，基本成形，偶夹大便黏液血块，下肢水肿稍减轻。黄腻苔渐化，脉细。去泽泻，加生姜皮30g。再服14剂。

按:患者发病时已过耄耋之年，气血阴阳俱虚，正如《内经》所云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。《医宗必读》论述积聚成因时也指出：“积之成也，正气不足，而后邪气居之”。肿瘤结聚于脏腑，生长迅速，消耗气血，正气亏虚更甚，脏腑功能无以生发，而局部气滞血瘀渐显，阻遏气血运行，进而影响后天之本，致脾肾阳虚，长期泄泻，便下鹜溏，下肢浮肿，四肢不温，肛门坠胀之症，亦因此导致水液不能气化，中气下陷而来。又因患者素体湿热，进补不当，肠腑湿热未清，故见舌苔淡黄而腻，泻下兼见肠垢黏液。《张氏医通》记载曰：“鹜溏中，中寒糟粕不化，色如鸭粪，所以澄彻清冷，小便清白，湿兼寒也，”是说鹜溏表现为大便呈散渣状，或夹有未消化食物，多因脾胃虚寒所致。而大便质黏，或夹有黄色黏液，多因肠腑郁热，类似于古籍记载“肠垢”。《诸病源候论》曰：“肠垢者，肠间津汁垢腻也。由热痢蕴积，肠间虚滑，所以因下痢而便肠垢也”。故患者发病以本虚为主，虚实夹杂、寒热兼见。刘师处方时，取乌梅丸义，寒温并用，酸苦通用，寓泄于补[7]。方中以参附芪姜温中补阳，四君子汤焦薏苡仁健脾助运，芩连白头翁苦寒清热燥湿，木香槟榔行气下积，推荡湿热积滞，乌梅五味子楂曲酸收敛肠，固涩癌肿，养阴生津，升麻升提清阳。乌梅丸出自仲景《伤寒论》，《医方集解》分析其方义：“蛔得酸则伏，故以乌梅之酸伏之；蛔得苦则安，故以连柏之苦安之；蛔因寒而动，故以桂附姜椒温其中脏，而以细辛当归润其肾肝；人参用以助脾，乌梅兼以敛肺”。刘师在此例中更改君臣佐使，加大温阳理中药量为君、健脾助运药用量为臣，治其本虚，轻投酸敛苦降药以为佐，治其标实又不致苦寒损阳、阳虚益甚；另加升阳举陷及下气行气药为使，先荡涤积滞，再升清阳，使其直达病所，升降复常。全方较之乌梅古方功效主治焕然一新，配合巧妙，收效甚佳。2诊患者鹜溏次数减少,肛门坠胀好转，是其阳虚渐复，气机升降复常之好转迹象，故去升麻、木香、槟榔，以防香燥伤阴，宣发伤气，改用益智仁固肾培元，温补脾阳。而患者素体湿热，苦寒药量偏小，肠道积滞非朝夕可去，大便仍有黏腻出血，故加用厚朴芳香化湿，行气消积。泽泻，功善行水，患者下肢水肿因在脾肾阳虚，然聚于皮肤腠理之下，加之可利水渗湿，通利膀胱及肾脏。3诊患者症情稳步好转，湿热去，阳气复，故鹜溏、肠垢、苔脉及整个精神状态均好转，下肢水肿则因其脏腑积聚，水道不利，回流不畅而收效稍慢，故去泽泻，防其性寒，久用损伤肾阳,改为生姜皮利水消肿。3诊治疗犹如行军打仗，步步为营，环环相扣，攻城掠地，收复河山。

4.2 胃底腺癌案 方某，男，66岁，江苏丹阳农民。2009年7月1日初诊。患者既往体健，因反复胃脘疼痛伴嗳气查胃镜发现胃底腺癌，于2008年10月17日在我院消化肿瘤外科行胃癌根治术,术后病理提示低分化腺癌，侵及浅肌层，切缘阴性，淋巴结0/6未见肿瘤转移。术后化疗1周期，因消瘦、消化道反应大，化疗未能继续。就诊时患者已手术8月余，体质仍未恢复，刻诊见其形体消瘦，面色无华，食欲不振，吞咽梗阻，进食稍硬食物哽噎难下，半流质尚顺畅，胃脘痞胀，时有嘈杂感，得嗳气则舒，无泛苦吞酸，舌苔薄白，脉细弦。治以健脾和胃，化痰散结为大法。方以太子参15g，炒白术10g，茯苓15g，法半夏10g，陈皮6g，木香10g，砂仁3g(后下)，苏梗10g，枳壳10g，威灵仙15g，急性子15g，山慈菇15g，八月扎10g,炙鸡内金10g，南、北沙参各15g，炒谷芽、麦芽各15g。7剂。嘱患者尽快复查胃镜及胸腹部CT。2诊:患者复查胃镜提示吻合口炎(病理未报)，CT未检查。主诉痰多色白而黏，咯痰不畅，吞咽硬质食物仍哽噎难下，胃脘时时嘈杂，舌苔薄白，脉细弦。辨证属胃阴不足，胃气上逆，治以降逆化痰，养阴和胃。方以旋覆花10g(包煎)，代赭石15g(先煎)，黄连3g，吴茱萸1.5g，煅瓦楞子粉30g(包煎)，南沙参15g，天花粉15g，威灵仙15g,急性子15g，制胆星10g，麦冬15g，乌梅6g，五味子5g，炙甘草3g。7剂。3诊:患者胃镜病理提示吻合口轻度异型增生，主诉吞咽仍有梗塞感，腹部痞满，不思饮食，痰多色白，咯吐较前顺畅，舌淡红，苔薄白，脉细弦，辨证仍为胃阴不足，痰湿中阻，守原法化裁：上方去竹茹、甘草；加大力子10g，蜀羊泉15g。14剂。另予天龙粉、参三七粉60g，每次各取1g，少量温水或蜂蜜、酸奶、藕粉调服，每日早晚各1次，与进食间隔1h以上。此后患者因疗效稳定，未再来复诊，曾间断于普通门诊抄原方、取健脾和胃作用中成药及其他医生处开方服用，直至2010年6月，患者泛吐黏痰症状又作,至我院复查胃镜提示吻合口结节状增生，病理诊断为局部黏膜息肉样增生。又至刘师处复诊。4诊:近来患者泛吐酸水黏痰又作，梗阻感加重，食后嗳气痞胀，口干，于我院门诊查胃镜提示：残胃炎症，吻合口息肉样增生，反流性食管炎B级,舌苔薄白，脉细弦，辨证属胃气不和，痰瘀交阻，治以降逆和胃，化痰散结，方药组成：旋覆花10g(包煎)，代赭石30g(先煎)，法半夏10g，制南星10g，苏梗10g，枳壳10g,威灵仙15g，急性子10g，生地黄15g，天花粉15g，煅瓦楞子30g(先煎)，半枝莲15g，石见穿15g，三棱10g，莪术10g，炙甘草3g。14剂。另配天龙粉、参三七粉各60g，每次各取2g，按前法调服。5诊:患者胃癌术后近2年，投前方后嗳气减少，痞胀减轻，口干,近3天胸脘部有轻度烧灼感，疼痛隐隐，空腹为多，梗阻感得嗳则舒，无泛酸吐苦，舌苔薄白，脉细，效不更方，仍以前法化裁：上方去旋覆花、代赭石、法半夏、制南星；加黄连3g，淡吴茱萸1.5g，白芍10g，乌梅6g，五味子5g，蜈蚣2条。14剂。继续予天龙粉、参三七粉各2g，每日2次前法调服。6诊:患者药后进食梗阻及嘈杂泛酸明显减轻，精神、食欲好转，胃脘痞胀时作，但亦较前减少，舌苔薄白，脉细弦。辨证如前，守原方14剂。天龙粉、参三七粉继续原量调服。

按:患者年近古稀、手术大伤，术后胃肠位置改变，脾胃功能未复，脾胃气虚，运化失职，气血生化乏源，津液输布失常，则水湿停留瘀滞于中，阻碍气机升降，脾胃升降失调，故首诊时见形体消瘦，面色无华，食欲不振，吞咽梗阻，胃脘痞胀，得嗳气则舒；而湿浊中阻，气机郁滞，津液输布失常，痰浊内生，痰湿交阻于食道及脾胃，见吞咽硬食梗阻难下。故四诊合参，辨证属脾胃虚弱，气机升降失常，痰浊中阻，治以健脾和胃、化痰散结为法。方选香砂六君子汤益气健脾、化痰和胃。苏梗、枳壳善入脾经，能加强理气宽中、化痰消积之效。方中山慈菇、八月札归肝、脾两经，有疏肝理气、化痰散结、活血止痛、解毒抗癌功效，刘师认为二者相辅相成，可增加理气消积作用，常常配伍使用。急性子归肺肝两经，能软坚散结、败毒抗癌、散瘀消肿；威灵仙归膀胱经，兼入肠、胃，善消痰水、散癖积，能治诸骨鲠咽；此二者均走食道，配伍应用功效大增，且基本无毒性反应，对于贲门癌、胃癌术后功能紊乱、食管癌等常见的进食梗阻疗效奇佳。胃为阳土，喜润恶燥，故治疗湿浊为邪的胃病时要注意不能一味理气燥湿，应时时注意兼顾胃阴，故方中还加入少量南、北沙参滋阴生津，减少理气药耗伤胃阴之弊。肿瘤患者多伴厌食等恶液质表现，且中药水剂口味不佳，易造成患者治疗反感，依从性差，导致治疗无法延续，刘师特别注意顾护患者胃气[8]，根据具体情况，酌加谷麦芽、焦山楂、神曲、鸡内金等健脾开胃之品。投7剂中药后患者脾胃气虚之症很快改善，胃阴不足纠正则相对缓慢，故2诊时辨其胃脘嘈杂，进食哽噎，咯痰不畅，结合苔脉，均为胃阴不足，胃气上逆表现。刘师以麦门冬汤之义濡养胃阴做底，选旋覆花、代赭石降逆胃气，黄连、吴茱萸清热泻火制酸，煅瓦楞子软坚散结制酸，乌梅、五味子一者可酸甘化阴，滋养胃阴，二者可收敛固涩，防止癌毒走窜。患者服方后胃脘舒适，进食较前明显顺畅，故未再复诊，自行于门诊按原方服用,在近1年时间内脾胃虚弱、胃阴不足症状均控制较好，曾经一度自行停止任何治疗。但1年后患者再次出现泛酸吐涎，进食梗阻，胃脘痞胀，按胃阴不足辨证投生地黄、天花粉等滋阴生津药疗效不佳，且有加重之势,5诊时刘师辨其证属脾阴受损，加用白芍、乌梅、五味子，合原方之炙甘草酸甘化阴，固摄癌毒。酸甘化阴指酸味与甘味药物配伍，籍以增强滋阴养血、生津补液功效的治法。常用白芍、乌梅、五味子、木瓜、甘草等药，是刘师治疗脾阴虚的一种特殊治法。脾为湿土，喜燥恶湿，但误用或过用温燥伤阴的药物，脾胃气虚，运化无权，阳损及阴，阴津乏源等都可能导致脾阴损伤。单独的脾阴虚不常见，但脾胃虚弱的患者却常常并见脾阴不足，早在《灵枢》中就指出“脾藏营”。缪仲淳在《先醒斋医学广笔记》中提出：“阴即血与精也，濡润之物耳”“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消”，提出脾阴作为至阴之脏，藏阴津精血，为胃行津化营血，具有“藏营”“统血”“散精”的功能。因此对于久治不愈，多药少效的消瘦、便秘、口干、腹胀等症状往往要想到脾阴虚证。

5 结语

胃肠肿瘤术后，阳气亏耗较甚，临床虽寒热错杂，但阳虚寒湿尤应重视，刘师常以乌梅丸治之，取其寒温于一方，相反相成之功效，使寒热之极得以纠正，恢复冲和[1]。复方乌梅散仿古方乌梅丸而成，是刘教授多年临证效验方，在其临床中应用非常广泛。该方配伍简单，剂量轻重便于掌握，应用灵活，既可单取其收敛固涩，扶正摄毒之效，又可与辨证相合，通过不同配伍，达到养阴生津，止血止泻，敛肺涩肠等功效，发挥多种治法，应用于多种肿瘤，临床效果甚佳，目前在消化道肿瘤中应用最为广泛。根据临床实践经验及现代药理学研究，初步考虑此方有抑癌抗癌及抗转移作用。对于其是否能干预肿瘤的复发转移及其抑瘤抗瘤作用机制，仍需通过实验深入研究，以做进一步阐示。

[1]陈玉超,舒鹏,刘沈林.刘沈林教授运用寒温并用法调治消化道肿瘤经验[J].吉林中医药,2004,24(1):11-12.

[2]王小坤,朱篧,顾勤,等.周仲瑛教授应用复法辨治胃癌1则[J].吉林中医药,2011,31(11):1104-1105.

[3]武雯,舒鹏.舒鹏主任医师治疗胃癌经验[J].吉林中医药,2011,31(12):1157-1158,1191.

[4]葛明,汪洋.论收敛固涩法在防治肿瘤转移中的作用[J].贵阳中医学院学报,2011,33(3):82-84.

[5]宋立群,吕聪.从五味偏嗜论治肾脏疾病[J].长春中医药大学学报,2013,29(2):342-343.

[6]牟遇霖.五味子抗肿瘤的研究现状[J].中国医药导报,2010,7(2):84-85.

[7]刘沈林.乌梅丸法治疗慢性难治性肠病临证心悟[J].江苏中医药,2009,41(7):35-36.

[8]叶柏,陈静.刘沈林教授治疗消化道恶性肿瘤经验[J].光明中医,2012,27(9):1734-1736.

R735

B

1003-5699(2013)06-0563-04

江苏省高校优势学科建设工程资助项目;全国名老中医药专家工作室项目。

张 力(1983-)，女，硕士研究生，住院医师。研究方向：中西医结合肿瘤学。

*[通信作者] 刘沈林，Tel:13813963798，E-mail:leeky83@163.com。

2013-01-08)