支气管哮喘病儿免疫治疗中不良反应的处理及预防

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(青岛大学医学院附属医院小儿内科,山东 青岛 266003)

特异性免疫治疗(脱敏疗法)是对过敏性疾病病人反复皮下注射或舌下含服过敏原提取物,浓度由低逐渐升高最终降低病人对特定过敏原的敏感性，从而减少或消除过敏引起的临床症状。世界卫生组织(WHO)强调，脱敏治疗是惟一能改变免疫机制的对因治疗。哮喘免疫治疗的不良反应严重影响病儿的情绪和感受，降低对治疗的信心和依从性，严重的不良反应还将威胁到病儿生命安全，必须引起高度重视。我科自2004年起对150例屋尘螨过敏的轻中度过敏性哮喘病儿进行屋尘螨变应原制剂 (安脱达)皮下免疫治疗，现将不良反应的处理和预防经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本文150例病儿共注射5 250次，人均35次。每例病儿注射药物后都有轻重不同的局部反应，表现为红、肿、痒、痛,轻度不良反应不需特殊处理;严重速发局部反应平均每例发生6次，直径30～50 cm;迟发性(24 h后发生)10例，直径31～70 cm，根据包块大小给予口服抗组胺药、局部外涂类固醇、冷敷和调整注射药物剂量。轻度全身反应(局部荨麻疹、鼻炎、轻度哮喘)39例，给予肌肉注射地塞米松(剂量遵医嘱)，鼻炎、轻度哮喘给予普米克令舒、万托林雾化吸入，口服抗组胺药物。快速发生泛发性荨麻疹(注射后15 min内)2例，血管性水肿1例，立即皮下注射肾上腺素，肌肉注射地塞米松(剂量遵医嘱);严重哮喘3例，即刻吸氧，氢化可的松静脉点滴，雾化吸入，严密监测生命体征变化。心理因素咳嗽者1例，给予心理护理，应用安慰剂(生理盐水)雾化吸入。

1.2 治疗结果

经处理后，局部红、肿、痒、痛、包块24 h后消失，迟发型包块3 d后消失；轻度全身不良反应30 min后消失，重度全身不良反应30～60 min后减轻，随后逐渐缓解。150例接受免疫治疗的病儿有140例安全有效地完成了治疗。

2 护理体会

2.1 不良反应的预防

2.1.1病人教育 认真做好与病儿及家长的沟通，制定一系列的治疗指引作为参考，教会病儿自我观察的方法，使用备用峰速仪监测峰流速(PEF)，观察不良反应的发生，病儿如有迟发反应立即与负责医生联系或就诊。

2.1.2脱敏中心标准化 脱敏中心必须有专业的医生和护士，对脱敏治疗的操作要熟练掌握，要有完好的抢救设备，包括：注射用肾上腺素，注射用或口服抗组胺药、皮质激素和血管加压素，注射器、注射针头、止血带和静脉输液器具，静脉输液用液体，吸氧设备，人工通气设备，血压监测设备，过敏反应病程和治疗的记录表。

2.1.3评估病儿 内容包括：上次注射的日期、注射后的局部及全身反应，近3 d病人的情况，近1周内是否注射过其他疫苗，当前PEF情况，是否服过抗组胺药物。根据以上情况确定是否需要延迟注射或调整剂量。不宜注射的情况：病儿注射前3～4 d有哮喘发作、过敏症状、发热，其他疾病急性期，1周内进行了其他疫苗接种，PEF小于预计值的80%。下列情况需减少注射剂量：注射20 min内出现全身荨麻疹，反复两次注射后30 min内出现咳嗽、PEF下降20%，局部严重迟发反应(注射部位肿胀数目)，全身迟发性反应(发热、荨麻疹、哮喘发作)，注射时间间隔延长。如果超过了约定注射时间，要做好剂量调整。

2.1.4规范化注射 严格执行各项规范及操作流程：①注射前检查抢救器械和药物是否处于备用状态;②核对病人姓名，变应原制剂种类、浓度、注射剂量和有效期，明确规定注射技术和注射部位。建议在上臂的外侧注射。深部皮下注射必须缓慢，注射1 mL安脱达大约需要60 s，并应间断进行回抽，约注射0.2 mL回抽一次，如果回抽到血液，应该停止注射，弃去血液污染的产品，观察30 min，如果没有明显的全身反应，可重新抽取剩余剂量的安脱达注射。注射完毕，准确记录注射时间、浓度、剂量并交代注意事项。注射后，病儿在医院须观察30 min，检测PEF正常后方可离开。注射前12 h嘱病儿吸入支气管扩张剂或口服抗组胺药，注射后的24 h内避免剧烈的体力活动或长时间的热水浴，注射前的1周及注射后的1周不应注射其他疫苗，病儿在进行脱敏治疗的同时仍要避免过敏原。

2.2 不良反应的处理

2.2.1局部速发不良反应 注射疫苗15～20 min后注射部位表现为红、肿、痒、痛的包块，包块小、症状轻者不予处理，严重者给予冰袋冷敷5～10 min，观察20 min症状不缓解可局部使用类固醇激素或重复冷敷一次，严禁热敷。如果连续几次注射后包块直径超过70 mm,调整剂量与上次注射相同。

2.2.2局部迟发不良反应 注射后局部肿胀1 d或数天，除局部处理外，口服抗组胺药直到症状减轻。再次注射剂量根据局部包块大小调整：局部包块直径<5 cm，可以增加剂量，5～7 cm剂量不变，8～12 cm剂量退1步，13～17 cm剂量退2步，>17 cm剂量退3步。如果出现严重局部反应停止治疗。

2.2.3全身速发不良反应 注射疫苗15～20 min后鼻炎、咳嗽、憋气轻者遵医嘱即刻给予支气管扩张剂雾化吸入，口服抗组胺药。如果鼻炎、咳嗽、憋气严重，即刻支气管扩张剂雾化吸入2～3次，建立静脉通道，遵医嘱用糖皮质激素点滴，氧气吸入。出现全身性荨麻疹、血管性水肿者，即刻皮下注射1∶1 000肾上腺素(剂量遵医嘱)，或给予肌肉注射地塞米松(剂量遵医嘱),局部浸润肾上腺素，严密监测血压和脉搏，建立良好的静脉通道。如果引起严重全身反应的原因明确且可以避免，再次注射剂量应减为引起反应剂量的1/10。如果原因不明，终止治疗。

2.2.4迟发性全身不良反应 注射24 h后出现咳嗽、枯草热、鼻炎等不良反应，应服用抗组胺药和吸入糖皮质激素，直到症状消失，再恢复安脱达治疗。如果出现迟发性严重不良反应，原因不明必须终止治疗。

2.2.5过敏性休克 过敏性休克危及生命，虽极少发生，但绝不能轻视。如果病儿出现呼吸困难、全身性荨麻疹、血管性水肿、喉水肿伴喘鸣，低血压、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，意识丧失等，立即停止注射并结扎注射部位以上肢体，以减少药物的吸收。给予肾上腺素皮下或肌肉注射(剂量遵医嘱)，必要时5～10 min重复一次。平卧、保持呼吸道通畅，补充血容量，监测血压、脉搏、血氧饱和度，遵医嘱使用糖皮质激素、抗组胺药物及血管活性药物。病儿如出现了过敏性休克必须停止治疗，除非医生做出其他评估。

2.2.6心理因素所致过敏 1例病儿每次注射本品后即出现轻微咳嗽，精神紧张，开始给予扩张支气管药物吸入后缓解，当发现有心理因素后给予生理盐水2 mL雾化后也能很快缓解。对此类病儿要耐心解释，态度温和，消除其紧张情绪，转移注意力，适当用生理盐水代替扩张支气管药物吸入治疗。

综上所述，应用标准化的变应原制剂、严格按照规范的脱敏操作方法对过敏性哮喘病儿进行脱敏治疗，可积极避免治疗中不良反应的发生，可让病人得到安全有效的脱敏治疗。