无骨折脱位的非运动性肘关节内侧肌肉韧带损伤

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(1 青岛市崂山区北宅卫生院中医科，山东 青岛 266104； 2 青岛市海慈医疗集团骨科)

肘关节内侧肌肉韧带损伤包括关节囊、尺侧副韧带、肱骨内上髁部屈肌及旋前圆肌附着点损伤，常见于投掷、体操、举重等项目，在日常生活中少见。此种损伤常伴有肘关节脱位，尺骨鹰嘴、冠突、桡骨小头、肱骨内髁骨折等并发症，对于无骨折脱位的肘关节内侧肌肉韧带损伤，由于X线阴性表现，易漏诊，因此应引起临床骨科医生的注意。现将1997年3月—2012年7月所遇3例报告如下。

1 临床资料

例1，女，28岁，因车祸致头颈部外伤疼痛3 h于1997年3月12日入院。入院后病人自述左肘疼痛，X线片检查左肘关节未见异常，行物理治疗。伤后6 d病人仍述左肘疼痛明显，活动受限，查体左肘关节肿胀，以内侧为著，内侧关节间隙压痛(+)，外翻应力试验(+)，考虑肘关节内侧肌肉韧带损伤。行手术探查，术中见左尺侧副韧带于冠突止点处断裂，给予缝合，屈肘90°石膏托固定3周。术后1年复诊左肘关节功能正常。

例2，女，25岁，因与爱人玩闹，被爱人于伸直位外翻左肘关节，出现左肘疼痛，活动受限，于2006年1月6日入院。查体左肘关节肿胀不明显，内侧关节间隙压痛(+)，被动伸屈肘关节时疼痛剧烈，外翻应力试验(+)，X线片检查左肘未见骨折，诊断为左肘关节内侧肌肉韧带损伤。于2006年1月6日在臂丛麻醉下行左肘尺侧副韧带探查术，术中见左肘尺侧副韧带于尺骨冠突内侧撕脱，前关节囊于冠突前缘撕脱，给予修补，屈肘90°石膏托固定3周。术后7个月复诊，左肘关节功能恢复正常。

例3，男，50岁，酒后与人吵架后倒地受伤入院。查体右肘关节肿胀明显，内侧关节间隙处有直径1.5 cm不规则开放口，周围皮肤软组织肿胀，外翻应力试验(+)，被动伸屈肘关节时疼痛加剧，X线片检查右肘关节未见异常。于2006年7月14日行急症清创、右肘关节探查术，术中见右前臂屈肌于肱骨内髁处撕脱，尺侧副韧带于中部完全断裂，前关节囊于冠突处完全撕脱。将屈肌腱通过肱骨内髁钻孔缝合，尺侧副韧带8字缝合，关节囊缝于冠突，屈肘90°石膏托外固定3周。术后3个月右肘关节功能恢复正常。

2 讨 论

2.1 肘关节内侧肌肉韧带的解剖特点和受伤机制

肘关节前方有肱二头肌、肱桡肌、前臂伸屈肌群等，后方有肱三头肌腱性部分，其内为关节囊包绕关节面，在关节囊的两侧有尺、桡侧副韧带，成为关节囊的增厚部分，使关节保持一定的稳定性。尺侧副韧带起自肱骨内上髁，斜行向下分三束，前斜束附着于冠突内侧面结节，肘伸直位时呈紧张状态，横斜束附于鹰嘴突内侧面，肘关节屈曲位时呈紧张状态，当肘关节处于完全伸直位时，尺侧副韧带前束紧张，此时作肘外翻，应力常集中于尺侧副韧带，易导致此韧带损伤。如此韧带未断裂，则强大的外翻应力转化为对肱桡关节的纵向压缩力，可引起肱骨外髁骨折或桡骨小头部骨折。因此，跌倒时用手撑地，手臂呈伸直外展位或伸直外展和略后伸位致伤，引起肘部疼痛且活动时加重，即应想到本病，本组后2例存在明显该受伤机制。

2.2 肘关节内侧肌肉韧带损伤的临床特点

①有明确的肘伸直外展外伤史；②肘关节周围压痛，尤以内侧关节间隙最重；③肘关节被动活动引起剧烈疼痛；④外翻应力试验(+)；⑤应力X线片内侧关节间隙增宽，有或无骨折；⑥抗阻握拳屈腕下外翻试验，如仍有外翻松弛开口感为阳性，此阳性体征说明尺侧肌肉韧带同时撕裂，如单纯外翻试验阳性，而抗阻握拳屈腕下外翻试验阴性，则说明单纯尺侧副韧带撕裂。

2.3 无骨折脱位的非运动性肘关节内侧肌肉韧带损伤易漏诊原因

肘关节内侧肌肉韧带损伤日常生活中少见，尤其是不伴有骨折脱位的肘内侧肌肉韧带损伤，由于阴性X线表现，极易造成漏诊，或延误诊断。本组3例中，虽然都在住院期间行手术治疗，但都存在早期X线片无异常而差点放行的情况，而且后2例是在前1例经验的基础上发现的。因此，我们有如下体会：①首先临床医生要认识该病，该病临床报道较少[1]，许多临床医生，特别是年轻医生，不认识该病，易造成漏诊；②尺侧副韧带损伤临床多见，当肘关节外伤以外固定和其他方式制动后，会因症状暂时缓解而掩盖了这种损伤的存在；③单纯的尺侧副韧带损伤及肌止点撕脱伤较少，而并发骨折脱位的复合损伤形式较多，多数人依赖X线片检查，排除骨折后未详细查体而漏诊。

2.4 肘关节内侧肌肉韧带损伤的治疗

①肘关节副韧带损伤指尺侧副韧带前后斜束部分撕裂，症状较轻，被动肘外翻畸形较轻或无，可采用探查疗法，保持肘部于屈肘70°～90°位石膏托制动3周，局部中药外敷，物理治疗。②对韧带损伤严重者，即前斜束和后斜束均断裂时，症状较严重，需要手术治疗。肘尺侧副韧带断裂后，两端之间多存在裂隙，如不手术，必将形成瘢痕以维持肘关节的侧向稳定性，这自然会减慢肘关节功能恢复。由于本症常伴有前臂屈肌群起点撕裂，这和肱骨内上髁骨折的影响近似，往往需要数日时间的恢复，有的将造成永久性肘关节功能障碍。因此，对断裂韧带进行修补时，应同时对撕裂的关节囊前部和前臂屈肌起点进行修复。

KING等[2]和JOSEFSSON等[3]认为，完善的前关节囊对肘关节稳定起重要作用。FERADA等[4]认为，修复内、外侧副韧带可能提供肘关节侧方稳定，并不能重建肘关节后方稳定性；小的冠突骨折复位和前关节囊的修复，可减少肘关节不稳的发生。SOJBJERG等[5]序列切断尺侧副韧带各部分的研究表明，尺侧副韧带前束承受了肘关节抗外翻应力的1/3～1/2。对肘关节伸屈时的内翻和外翻稳定的研究结果表明，侧副韧带为肘关节的近侧稳定提供了50%的保证，而各关节面骨骼则承担了另外50%的保证[1]。因此，尺侧副韧带前斜束是维护肘关节稳定的最重要的结构之一，必须完全修复。

总之，不伴骨折脱位的肘内侧肌肉韧带损伤临床相对少见，加之临床医生对该方面知识普及不够，易造成漏诊和延误诊治，应引起足够重视。

[1] 毛宾尧,厐清江. 肘关节外科学[M]. 2版.北京:人民卫生出版社, 2011:449.

[2] KINGG J, MORREY B F, AN K N. Stabilizer of the elbow[J]. J Shoulder Elbow Surg, 1993,2:164-174.

[3] JOSEFSSON P O, GENTZ C F, JOKNELL O, et al. Dislocations of the elbow and intraarticular fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 1989(246):126-130.

[4] TERADA N, YAMADA H, SEKI T, et al. The importance of reducing small fractures of the coronoid process in the treatment of unstable elbow dislocation[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2000,9:334-346.

[5] SOJBJERG J O, OVESEN J, NIELSEN S. Experimental elbow instability after transection of the medical collateral ligament[J]. Clin Othop Relat Res, 1987(218):186-190.