慢性持续性低血压患者维持性血液透析的护理体会

陈晓飞，孙小仙，袁 静 (.浙江大学医学院附属第一医院血液净化中心，浙江 杭州 30000;.浙江大学附属第一医院血液净化中心，浙江 杭州 30000)

血液透析(血液透析)低血压是血液透析最常见的并发症之一，根据其发生特点可以分为透析中发作性低血压和慢性持续性低血压。随着医疗和透析技术的发展，透析患者的寿命也越来越长，慢性持续性低血压的患者也越来越多，因此对慢性持续性低血压患者的护理和观察也显得越来越重要。慢性持续性低血压是指透析过程中收缩压常不超过100 mm Hg (1 mm Hg=0.1333 kPa)［1］，多发生于透析多年、高龄、心功能不全、严重贫血、低蛋白血症等的血液透析患者，发生率约在5%～10%之间。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者，共21例，男9例，女12例，年龄20～84岁，平均54岁，≤35岁的有3例(14%)，35～60岁的有7例(33%)，≥60岁的有11例(53%);透析月龄在11～237个月之间，平均60个月，≤12个月的有3例(14%)，12～36个月的有6例(28%)，＞36个月的有12例(58%);在我院维持透析6个月以上，患者在2012年4月～9月之间的6个月时间里有80%的例次上机前血压和透析中收缩压均在100 mm Hg以下。患者累计透析3 121例次。

1.2 方法和预后:根据患者自身条件和透析中的血压的变化规律，制定个体化的治疗方案和护理措施。除1例患者因消化道出血行床边超滤外，其余21例患者均顺利维持常规透析，生活质量得到改善，生存率得到提高。

2 护理措施

2.1 透析间期的护理:①指导患者做好饮食管理，以优质高蛋白、高热量、低盐饮食为主，每天每公斤体重摄入蛋白1.2～1.5 g为宜，以提高患者血浆白蛋白水平;在保证营养和蛋白摄入的基础上，减少水分的摄入，控制透析间期体重的增加，以控制在干体重的3%以下为宜［2］。②指导患者活动和锻炼，鼓励患者做力所能及的活动和锻炼，以增强心功能;多做些能增加下肢张力的运动，以增强静脉回流，以升高血压。③用药的管理，切忌使用扩血管及降压药物。

2.2 透析前的护理:①询问患者透析间期的排便情况和称体重前的进食情况，如有大便排出不畅和(或者)称体重前刚刚进食，则说明胃肠道有大便或者食物，应及时通知医生适当减少脱水量。②了解患者有无感染发烧情况，因感染会导致血管应急性舒张而引起低血压，因此应根据医嘱适当减少脱水量。

2.3 透析中的护理:①选择专人护理，以了解患者透析中血压变化情况及病情的护士为宜，做到全面系统的护理。②透析开始时引血速度宜缓慢(50～90 ml/min)，随后根据病情和血压情况逐步加大血流量至200～280 ml/min;低流量的引血可以防止因容量减少带来的低血压。③采用梯度钠(一号或者二号钠曲线)浓度透析，透析早期较高的钠水平可提高血浆渗透压，即可促进细胞内水分向细胞外转移，有利于血容量再充盈，减少低血压的发生;透析后期的低钠可以防治患者的口渴感，从而减少透析间期患者水分的摄入量，进而减少透析间期的体重增加量。④采用适宜的低温透析(35.5～36.5℃);通过低温透析刺激血管内的肾上腺素和血管紧张素2的释放［2］，从而防治低血压。⑤透析过程中密切观察生命体征、精神状态和询问自觉症状，特别观察血压的变化。透析前2小时每30～60分钟测血压、心率1次，透析2 h后，应15～30分钟测血压、心率1次，如血压波动较大，应使用血压监护仪。根据情况及时调整脱水量和用药情况。⑥透析中与患者多沟通，病情允许下，鼓励患者看书、看电视等，避免透析中睡觉;同时鼓励患者相互间开展交流，通过交流以达到启发和疏导的作用，使患者能积极配合治疗和护理。⑦避免透析中进食，因为进食后内脏血流增加，导致有效血容量不足而引起低血压［3］。对容易发生低血糖患者，可口服糖果、巧克力等或者适量静脉滴注或者静脉推注高糖。⑧选择合适的升压药，并根据每个患者的血压变化规律及时应用，如50%葡萄糖和10%的葡萄糖酸钙微泵维持静脉推注、参麦30 ml加入10%葡萄糖中静脉滴注或者口服红参含片、米多君片等［3］。⑨积极配合医生改善心功能、纠正贫血、改善营养状况等。合理遵医嘱使用促红素、铁剂、叶酸等纠正贫血;使用左卡尼丁等改善保护心功能;静脉滴注脂肪乳剂、复方氨基酸等改善营养状况。

3 护理体会

慢性持续性低血压患者透析间期的低血压与高龄、长期透析、营养状况差等有关;而透析中低血压与血容量减少、心功能不全等有关。通过透析间期系统的健康宣教，透析前的详细评估，透析中的个体专人护理，同时通过医患的良好合作保证了患者的透析质量和提高患者的存活率，改善了生活质量。因此，透析中加强健康宣教，做好心理护理，消除恐惧心理，增加患者依从性，主动配合治疗，是维持性透析的根本;同时透析过程中的严密观察和正确及时的处理是成功透析的关键。

［1］ 梅长林，叶朝阳，戎 殳.实用透析手册［M］.北京:人民卫生出版社，2009:339－340.

［2］ 庞晓宇，黄玉英.高低钠序贯并低温透析在血透低血压中的应用及护理［J］.国际医药卫生导报，2010，16(23):2934.

［3］ 王维红.高钠透析液治疗血液透析低血压的观察及护理［J］.现代护理，2006，12(2):136.