胆囊癌螺旋CT诊断

王志刚 (江苏省海门市人民医院CT室，江苏 海门 226100)

原发性胆囊癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，其起病隐匿，早期与胆囊其他病变引起症状相似，不易区别。螺旋CT广泛应用，不仅能够及时发现和显示病变，还能确定病变外侵范围及转移情况，对临床术前分期、制订治疗方案及判断预后起重要作用。笔者搜集13例经病理证实原发性胆囊癌资料进行回顾性分析，旨在进一步提高胆囊癌的CT诊断及分期的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组13例病例中，男4例，女9例，年龄46～78岁，平均63岁，9例年龄＞60岁;临床症状:右上腹部胀痛、不适8例，发热、黄疸4例，右上腹部肿块2例，进行性消瘦2例，无临床症状体检发现2例。

1.2 检查方法:应用美国GE公司Lightspeed 16层螺旋CT行上腹部平扫和螺旋CT增强扫描，扫描范围从膈顶部至肝下缘水平，层厚5.0 mm，螺距为1.325∶1。检查前均口服500～800 ml水充盈胃肠道，增强扫描造影剂采用碘海醇，剂量100 ml，速率为3.0 ml/s，注药后行螺旋CT三期扫描。

2 结果

13例病例，4例表现为胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚;3例表现为胆囊腔内规则或不规则结节影，基底部壁增厚; 6例表现为胆囊软组织肿块，增强扫描胆囊病灶均有明显强化;4例病灶侵犯肝及邻近组织;5例显示淋巴结转移，表现为肝门、胰头周围及后腹膜结节状轻度强化影;2例发现肝内低密度转移灶;胆道梗阻扩张3例;7例病灶合并胆囊结石。

3 讨论

3.1 概述:胆囊癌好发女性，60岁以上发病为多见。一般认为，胆囊癌的发生与胆囊结石所伴发慢性感染造成长期刺激有关，80%病例伴有胆结石［1］。

3.2 临床表现:早期临床症状不显著，常常多由伴发的胆囊结石引起。中晚期表现为持续性右上腹痛、黄疸、发热、进行性消瘦，恶液质等症状，半数患者右上腹可扪及肿块。部分病例以转移病灶引起症状为首发而就诊发现胆囊癌。

3.3 病理表现:胆囊外观可正常，也可肿大、缩小或似急性炎性反应。胆囊壁明显增厚或厚薄不均。胆囊癌多发生在胆囊底部，其次为胆囊体部及颈部。病理组织类型以腺癌为多见，鳞癌少见。腺癌可分为浸润型、黏液型和乳头状型3种生长方式，其中浸润型最多见。胆囊癌易扩散，常直接侵犯邻近组织，也可通过门静脉、肝动脉及淋巴途径转移。

3.4 CT表现:CT图像常把原发性胆囊癌分为胆囊壁厚型、腔内型和肿块型［1］。各种类型胆囊癌均有其特征性CT表现:①胆囊壁厚型胆囊癌:表现为胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚，内缘常不光整，增强后增厚胆囊壁明显强化。②腔内型胆囊癌:表现为乳头状单发或多发腔内肿块，基底部胆囊壁增厚，增强后乳头状肿块明显强化。③肿块型胆囊癌:多见于胆囊癌晚期，表现为胆囊腔几近全部为肿瘤占据，形成软组织肿块，肿块有明显强化，与周围肝组织界限常不清楚。

胆囊癌外侵、转移CT表现:①胆囊癌邻近脏器的直接侵犯:胆囊癌易于外侵、扩散，常侵犯邻近肝脏、肝门、胃、十二指肠及结肠肝曲等，其中以肝左内叶及右前叶多见，CT表现胆囊与邻近脏器分界不清，最常见邻近肝实质呈边界不清低密度区，增强后受侵肝组织强化明显，持续时间长，与胆囊癌强化方式类似。其形成机制与肿瘤组织学及胆囊解剖学特点密切相关:胆囊癌恶性程度高;胆囊壁解剖结构缺乏黏膜下层，癌组织易穿透胆囊壁及浸润胆囊壁，继而侵犯胆囊周围脂肪组织及邻近脏器，再加上胆囊外膜结缔组织与肝小叶组织相连续，因而易形成胆囊癌肝侵犯［2］。②胆囊癌血行转移:胆囊与肝脏共有引流静脉，易经门静脉及肝动脉形成肝、肺实质单发或多发转移灶。③胆囊癌淋巴结转移:胆囊癌与毗邻脏器淋巴互相交通，回流丰富致使易发生肝门、胰头周围、腹膜后及肠系膜根部淋巴结转移，以肝门部淋巴结转移最常见，CT表现为局部单发或多发结节状软组织影，境界欠清，部分融合，增强后轻度环形强化多见。④胆囊癌还可沿胆囊、胆管壁浸润、转移。胆囊癌其他伴发CT征象:①胆囊结石:胆囊癌常并发胆囊结石、胆囊炎，20%胆囊壁可见钙化;②肝内外胆管扩张:多表现为肝内外胆管软藤状扩张，其与肿瘤直接侵犯胆管和或肝门、肝十二指肠淋巴结及胰头后淋巴结转移压迫胆管所致;③腹水征:部分胆囊癌致门静脉回流不畅，压力升高，组织液回流受阻，漏入腹腔形成腹水。

胆囊癌鉴别诊断:①壁厚型胆囊癌与慢性胆囊炎鉴别:慢性胆囊炎胆囊壁常均匀一致性增厚，内缘光整，增强后黏膜线光整，周围境界清晰，无肿块形成，无转移征象;而壁厚型胆囊癌壁常不规则增厚，内壁不光整，增强后黏膜线中断或不显示，胆囊壁僵硬，胆囊轮廓模糊，显示外侵转移征象。②与胆囊腺肌增生症鉴别:胆囊腺肌增生症胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚，与厚壁型胆囊癌相似，但其外缘光整，无胆囊壁破坏及邻近肝实质侵犯等外侵转移表现，服用胆影葡胺造影剂见典型“花环佂”易鉴别。③腔内型胆囊癌与胆囊息肉或腺瘤鉴别:胆囊息肉和腺瘤较小，直径常＜1 cm，边缘光整，邻近胆囊壁不增厚，增强后强化低于胆囊癌，无邻近组织侵犯及转移改变;而结节型胆囊癌结节较大，形态不规则，基底较宽，常伴局部胆囊壁不规则增厚，增强后强化明显，延时期仍较明显。④胆囊癌肝侵犯与肝癌胆囊侵犯鉴别:原发性胆囊癌易侵犯肝脏，肿块内常伴有结石，胆管扩张多见，增强后肝脏受侵病灶与胆囊癌强化方式一致，呈进行性持续强化;原发性肝癌常有肝硬化史，较少侵犯胆囊，增强后呈典型“快进快出”强化特点，门脉癌栓多见。

胆囊癌诊断中注意事项:①胆囊癌合并胆囊结石、胆囊炎时，不能因满足胆囊炎和胆囊结石诊断而忽略胆囊癌同时存在的可能性。②胆囊癌晚期胆囊腔因肿瘤占据闭塞，CT图像不显示正常胆囊影，在排除其他原因导致胆囊不显示时要考虑胆囊癌的可能。③胆囊癌早期及胆囊颈部病灶较小时，易于漏诊、误诊，螺旋CT连续层面容积扫描、薄层再重建、多平面重建技术(MPR)及多期增强扫描应用，能够及时发现较小病灶，减少漏诊，同时有助于胆囊癌的诊断、鉴别诊断及临床分期。

总之，CT图像能够清晰显示胆囊癌某些特征及其外侵、转移表现，为临床治疗及手术方案选择提供有力依据，同时螺旋CT连续层面容积扫描、薄层再重建、多平面重建技术(MPR)及多期增强扫描应用，大大提高了早期胆囊癌的发现和诊断。

［1］ 周康荣.腹部CT［M］.上海:上海医科大学出版社，2000:74－75.

［2］ 余红胜，沈又利，吉六舟.胆囊癌的CT诊断及误诊分析［J］.中国医学计算机成像杂志，2011，17(1):49.