治疗三踝骨折的临床体会

朱彦涛，秦 旭 (山东省菏泽市牡丹区精神病医院外科，山东 菏泽 274000)

选择自2009年4月～2012年12月我院在对三踝骨折有移位的骨折在手法复位石膏托固定失败后手术切开复位内固定术患者11例，随访时间5个月～3年，按照疼痛程度、踝关节活动程度和X线表现评分，现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者11例，男8例，女3例，年龄29～67岁;左侧7例，右侧4例;9例为高处坠落伤，2例为行走扭伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法:麻醉方式均采用连续硬膜外麻醉。患肢上止血带，患者取俯卧位，内侧采用标准内踝切口，外踝和后踝取一个切口采用跟腱旁偏外侧切口，根据术前X线片、CT片分析，同时显露内踝、外踝和后踝，用一块5孔或6孔重建钢板，先在腓骨后方做固定，再对内踝进行处理可以用2枚拉力螺钉或塑形的重建钢板对内踝进行整复，也可以用2枚克氏针固定，待外踝和内踝都解剖复位后，后踝基本也已复位，为避免其不稳定，加用一3孔或4孔钢板进行阻挡固定，对合并有下胫腓联合分离的患者采用1～2枚直径4.5 mm的皮质骨螺钉行四层皮质固定或用拉力螺钉固定。如果骨折块较碎，应完全取出踝穴内的碎骨块，通常整复顺序为外踝、内踝和后踝。直视下或在C型臂X光机下观察正侧位关节面情况，踝穴要求解剖对位，内无游离的碎骨块，活动踝关节，了解内固定后骨折块的稳定情况，内固定必须牢固，彻底止血、冲洗，逐层缝合切口，放置引流条。

1.2.2 术后处理:自膝部以下至足趾部，取踝关节功能位石膏托固定8周。术后常规应用活血化瘀、促进骨折愈合药物治疗，如无感染迹象可常规不用抗生素。期间应鼓励患者做足趾活动锻炼和膝关节活动。术后4周开始带石膏托轻度适量活动，8周左右拍X光片了解骨折愈合情况，逐渐负重行走锻炼。

2 结果

随访5个月～3年，无切口感染、延迟愈合或不愈合、内固定失败和内固定物断裂发生，根据术后X线片满意的复位标准:①踝穴的正常解剖关系恢复;②踝关节的负重排列与下肢纵轴成直角;③关节面轮廓光滑，评分结果为良好9例，差2例。依据美国AOFAS评分，从疼痛程度(40分)、踝关节功能(50分)、骨折力线(10分)方面进行评分优6例，良2例，可2例，差1例。本组11例患者，优良者关节对位好，踝关节位置关系及关节间隙正常，可者长时间站立和行走有疲劳感和肿胀，差者行走能力明显下降，活动后出现明显疼痛，关节僵硬，活动性差，长时间站立或行走后需服用止痛药物。

3 讨论

踝关节是人体最大的载荷关节，结构复杂，在日常生活中踝关节极易遭受损伤，三踝骨折是踝关节损伤中比较严重的一种类型［1］，踝关节的骨折属于关节内骨折，常合并踝关节周围附属韧带的损伤、断裂及踝关节的脱位，关节周围组织水肿、淤血较重，临床治疗相对其他踝部骨折较为困难，远期的效果欠佳，治疗后往往在一定程度上留有后遗症，轻则行走疼痛、行走不稳，重则关节畸形、僵硬，创伤性关节炎，目前治疗三踝骨折主要有手法复位石膏托固定及切开复位内固定。如果手法复位石膏托固定失败，患者条件允许应尽可能早期行手术切开复位内固定，术中应尽可能使踝穴关系解剖复位，避免遗漏碎骨块，手术整复顺序为外踝、内踝和后踝［2］。术前应充分熟悉解剖，了解患者的受伤机制，在X线片基础上，可加做普通CT，必要时可以做三维CT重建以了解骨折块的移位位置情况。术中根据实际情况处理。尽可能达到X线片满意的复位标准:①踝穴的正常解剖关系恢复;②踝关节的负重排列与下肢纵轴成直角;③关节面轮廓光滑。对于胫腓骨远端分离者可经皮加用拉力螺钉固定，以利于踝关节的稳定及愈合，在坚强内固定的基础上早期适当功能锻炼利于避免出现踝关节强直僵硬［3］。

［1］张铁良.踝关节骨质［J］.中华骨科杂志，2004，24(1):61.

［2］康维杰，郑连党.螺钉结合钢板治疗三踝骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(8):563.

［3］S Terry Canale，卢世璧.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南:山东科技出版社，2001:1996.