奥瑞姆自护模式在血液透析留置导管护理中的应用

张文慧 (江苏省中医院，江苏 南京 210029)

奥瑞姆自护理论是由美国护理专家Orem DE提出的。奥瑞姆认为每个人都有进行自我照护行为的需求，护理有助于个体满足保持生命、健康和安宁的自护需求［1］。其核心内容是自护不足理论［2］。血液透析(Hemodialysis，HD)是终末期肾功能衰竭患者的终身替代疗法。建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，故将血管通路称为尿毒症患者的生命线，双腔静脉导管作为临时性的血管通道广泛应用于临床紧急的血液透析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我科2012年6月～2013年2月急诊血液透析患者30例行双腔静脉导管置管术，其中男19例，女11例，年龄25～92岁。其中原发性肾病7例(慢性肾小球肾炎6例，IgA肾病1例)，继发性肾病23例(糖尿病肾病9例，高血压肾病8例，梗阻性肾病1例，狼疮性肾炎1例，慢性乙型肝炎伴慢性肾病1例，痛风性肾病1例，多发性骨髓瘤1例，多囊肾1例)。采用ABLE 11.5 Fr－16 cm多侧孔双腔导管穿刺置管。置管部位股静脉7例，颈内静脉23例;透析频率2～3 次/周。

1.2 方法:应用奥瑞姆自护理论在留置导管的不同期间有针对性地采用不同的护理系统进行维护，主要从健康教育方面着手提高患者的自护能力。仔细观察并总结记录置管时所发生的并发症，评价自护理论的应用效果。

2 结果

通过观察30例留置双腔导管的患者血流量都能保证在150～220 ml/min，留管时间1个月～0.5年，其中2例因心脏衰竭死亡，2例转为腹透，2例因置管血管血栓形成而拔管，发生穿刺部位血肿1例，穿刺口出血3例，无发生穿刺口感染(院内)。

3 护理

3.1 自护理论在置管初期的应用

3.1.1 评估:置管初期是预防穿刺部位出血、导管留置手术相关的局部血肿，导管位置不良的关键时期。应认真做好患者和家属的评估，了解患者的自理能力和存在的自护不足。

3.1.2 护理实施:根据患者的自护需要和自护能力的不同采取不同的护理系统:①行置管术的患者完全丧失或在某一方面丧失自理能力时，应用医疗性支持和护理给予完全补偿，以满足其治疗性自护需要，包括给氧、各种治疗、护理、心电监护、病情观察、各项生活护理及心理需要的支持等。置管成功后予纱布包扎;置管后前3天每天更换敷料，观察穿刺口有无红肿热痛，护士为患者提供全方面的帮助。为防止无意拔出导管，必要时对意识不清、烦躁者加用约束带，以避免重复置管给患者和家庭带来痛苦及经济负担。②对有能力满足自己一部分自理需要的患者应用部分补偿护理系统，指导患者置管成功后减少置管侧肢体的运动，防止出血，透析过程中避免头部过度转动，影响血流量。发生穿刺部位肿胀、疼痛、呼吸困难、头晕出汗等情况时及时诉说，切勿拉扯管道，出血时护士及时予处理。③对自护能力强、有能力执行或学习一些导管维护的方法的患者，可采用支持－教育系统，护士给予提供适当的指导和帮助。指导患者淋浴时使用保鲜膜包裹穿刺口，以防止敷料淋湿引起感染，避免盆浴、泡浴。洗完澡后立即消毒创口。如局部出现红、肿、热、痛等现象，应立即就诊，以防感染扩散。患者日常活动不受限制，但也不应剧烈运动，以防留置导管滑脱，一旦导管脱落，应压迫止血并立即就诊。血液透析患者的留置导管一般不宜他用，如抽血、输液等。

3.2 自护理论在置管期间的护理:护理学家奥瑞姆强调护士的责任是帮助而不是替代。健康教育是提高自护能力的一个关键性环节。加强对患者的健康教育力度，提高患者的主动性，提高患者在护理中的主动决策，指导患者积极进行自我护理，与此同时，做好家属的健康宣教工作，提高依从性，最大程度地减少并发症的发生。①讲解日常生活注意事项以及血液透析留置导管维护的重点:以并发症观察及预防为主，指导患者密切观察插管部位的皮肤有无异常，积极采取措施防止脱管发生，告诉患者脱管发生与患者烦躁和固定等密切相关，要指导患者注意插管部位的固定情况，详细向患者讲解插管脱管的危害性和自我护理的重要性［3］。②告知患者出现以下情况立即请医生处理:导管不通畅，血液抽不出、冲管有阻力;穿刺口有红、肿、热、痛及较多分泌物、渗液、血肿，贴膜或敷料粘贴处皮肤有皮疹、瘙痒、水疱等;导管脱出;发热、体温＞38℃，或透析开始1小时左右出现发热，提示导管细菌繁殖。③通过提问了解患者掌握知识的程度。④设置血液透析留置导管维护知识宣传栏等。

4 小结

文献报道股静脉导管留置1周感染发病率为3.1%，2周感染发病率为10.7%;颈内静脉导管3周感染发病率为5.4%，4周感染发病率为10.3%［4］。据观察30例留置双腔导管的患者无感染发生。因此，自护理论的应用有效降低了血液透析留置导管并发症的发生率，同时也提高了患者的自理能力，减轻了护士的工作量［5］。

奥瑞姆的自护理论运用于血液透析留置导管维护中，降低了传统护理模式限制下置管并发症的几率，同时也帮助患者提高了自我护理的能力，更好地预防和减少了并发症，延长了管道的寿命，明显提高了透析效果，能够最大程度地改善和提高患者的自护能力，减少了并发症的发生。

［1］姜安丽.新编护理学基础［M］.北京:人民卫生出版社，2006:110－112.

［2］袁浩斌.护理理论［J］.护士进修杂志，2004，19(7):579.

［3］杨慧芳，郑元元，俞建芬.永久性双腔留置导管在血液透析中的应用与护理［J］.解放军护理杂志，2006，23(10):57.

［4］DliverMy，Callery SM，Thorpe KE，et al.Risk of bactermia from tempotary hemodialysis catheters by site of incertion and duration of use:a prospective study［J］.Kidney Int，2000，58(6):2543.

［5］马 祖.血液透析患者生存质量的多种研究［J］.中国血液净化杂志，2004，3(1):380.