微创穿刺引流术治疗小脑出血26例临床分析

胡明亮，曾凡川，杨天成，刘未果（重庆市垫江县人民医院 408300）

小脑出血是脑出血的一种，约占脑出血的10%［1］。小脑出血可导致急性颅内压增高，脑干受压，出现梗阻性脑积水，甚至发生枕骨大孔疝，危及生命。一旦确诊有手术指征时应及时手术治疗。本院2002年1月至2012年6月采用微创穿刺引流手术治疗自发性小脑出血患者26例，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 小脑出血患者26例，其中男15例，女11例；年龄35～67岁，平均53.7岁。确诊高血压17例。左侧14例，右侧12例，其中破入脑室者19例。按多田公式计算血肿量10～15mL 7例，15～25mL 11例，25mL以上者8例。入院时GCS评分12～14分7例，9～11分13例，3～8分6例。发病后急诊手术（6h以内）6例，早期（6～24h）手术14例，24h后手术6例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前应对患者的全身情况，能否耐受手术，进行严密观察和仔细分析判断。对于呼吸困难、呕吐频繁的需保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，防止误吸。控制血压，防止血压过高引起再发颅内出血。根据CT或在CT下引导标志物定位确定穿刺部位。术前应剃头，清洗干净。特殊物品准备包括：尿激酶、肾上腺素、立止血、YL-1型粉碎穿刺针（北京万特福公司）。

1.2.2 手术方法 患者需行脑室外引流的，先做侧脑室穿刺术。先仰卧位，在右侧发际后3cm、中线旁2.5cm交点处，用2cm长的YL-1型穿刺针，钻个颅骨孔，然后将“46118”脑室端引流管（美敦力）向两外耳道连线的中点，插入深度为略6.0cm释放部分脑脊液降低颅内压。然后侧卧位，患侧小脑半球在上，屈颈，显露枕后，标记出后正中线和患侧的横窦走向，在术前定位好的穿刺点或在中线旁和横窦下各2.5cm交点处，选择合适长度的穿刺针，与失状面平行或针尖略向内偏斜，针钻一体送入血肿中心，退下钻芯，穿刺针固定在颅骨上，顶端退出钻芯后盖上盖帽，侧孔接引流管抽吸血肿；抽吸血肿后，6h后可向血肿腔内注入尿激酶2万U，关闭引流管，2h后开放引流，每日2次。一般3～5d后复查头颅CT后，拔出穿刺针，然后依据情况拔出脑室外引流管。

2 结 果

本组病例有6例术后3～8h出现恶性高血压（血压超过200／100mm Hg）致病情恶化，其中2例病情加重后开颅小脑血肿清除术（1例35岁女性患者长期昏迷，1例因肺部感染死亡），3例患者放弃治疗出院，随访均死亡，1例术后2h内死亡。另20例均有恢复，其中8例恢复较良好，生活能自理，未出现明显后遗症；12例留有不同程度的后遗症（平衡功能障碍6例，能拄杖行走；3例头昏、头晕、呕吐症状较重，以活动颈部时明显；明显肢体功能障碍3例）。

3 讨 论

3.1 自发性小脑半球出血的病因 以高血压动脉硬化最多见，占50%～80%，40岁以下患者主要是小脑血管畸形，其他少见的出血原因有海绵状血管瘤、淀粉样血管病、动脉瘤、肿瘤等［2］。本组26例中，伴高血压病史患者占65.3%。有研究发现，小脑半球出血多数发生于齿状核区域，因为其主要供血的小脑上动脉易发生高血压性损害，当有一定诱因时，此部位血管易破裂出血［2］。而小脑位于后颅窝、桥脑及延髓的后方，小脑与延髓上部、脑桥下部共同围成第四脑室，上方为小脑幕。所以小脑出血死亡率较高，本组死亡率为19.2%，推测应该是，突发小脑出血压迫下位脑干，损害了位于下位脑干的呼吸循环中枢，导致能引起血管扩张的神经元的过度放电，使脑组织过度灌注［3］。小脑出血的预后与出血量的多少密切相关［4］，本组血肿量约10～15mL 7例，1例出现顽固性头晕、呕吐，1例偏瘫，5例均恢复良好；15～25mL 11例，3例恢复良好，2例出现顽固性头晕、呕吐，4例平衡功能障碍，1例偏瘫，1例出血增加放弃治疗；25mL以上8例，1例长期昏迷不醒，1例平衡功能障碍，2例偏瘫，2例放弃治疗，2例术后死亡。

3.2 手术注意要点 （1）如果患者病情允许，术前需控制血压，在血压控制在150／90mm Hg左右时给予手术，防止血压过高引起术后再发颅内出血；（2）小脑出血需要做脑室外引流时：脑室内积血；四脑室移位变形；梗阻性脑积水等，先做侧脑室额角脑室外引流，一般首选非优势半球的侧脑室额角，病情允许可在颅内压基本正常，生命体征平稳后实施小脑血肿微创穿刺术［5－6］；（3）为了防止穿刺时穿刺针向枕骨大孔方向滑行伤及脑干，可先轻微在颅骨表面钻个颅骨凹，然后在调整进针方向；（4）抽吸血肿时，力量不要过大，抽吸量不要过多，不要要求一次性抽完，防止邻近组织损伤及再次出血；（5）抽吸时，见抽出液体为鲜红色，考虑出血没有禁止，可给予血肿腔内注入立止血1U，夹闭引流管，保留2～4h。

3.3 并发症的处理 （1）再出血为小脑出血微创穿刺引流最严重的并发症，约占10%，分为术中再出血及穿刺术后再出血。术中再出血可用肾上腺素盐水冲洗，注入立止血，少量出血可继续引流。如患者病情进行性加重，复查头颅CT血肿明显扩大，占位效应明显，需急诊开颅手术治疗。术后再出血发生概率较小，仅为1.8%［7］；（2）肺部感染最为常见，清醒患者鼓励其咳嗽，昏迷患者，加强基础护理，保持呼吸道通畅，早期气管切开，预防性应用抗生素，并根据呼吸道分泌物培养与药敏试验选用有效药物，足量应用；（3）应激性溃疡，可引起消化道出血，使用H2受体阻滞剂预防，如：甲氰咪呱、雷尼替丁、洛赛克等；若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素4～8mg加冰盐水80～100mL口服，每天4～6次；云南白药0.5g口服，每天4次；保守治疗无效时可在胃镜直视下止血；（4）肾衰竭可见于严重脑水肿长期昏迷者，应甘露醇与速尿交替，记出入量，防止因血容量不足致急性肾衰竭；（5）出现顽固性呕吐需对症治疗、防止水电解质紊乱；对平衡功能障碍及肢体功能障碍时需加强护理、加强肢体功能锻炼、防止肢体萎缩及关节僵硬。

总之，微创穿刺引流术是目前治疗小脑出血行之有效的方法。特别是血肿量不是较大、发病不是较快，尽量在出血稳定6h，这样血肿清除率高，创伤小，费用低，病情恢复可。该手术不受条件限制，非常适合基层医院开展，值得推广普及。

［1］ 赵继宗.微创神经外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2008：367-373.

［2］ 黄如训，苏镇培.脑卒中［M］.北京：人民卫生出版社，2002：137-139.

［3］ 章翔，易声禹.现代神经系统疾病定位诊断学［M］.北京：人民军医出版社，2001：272.

［4］ 李树，王伟民.自发性小脑出血的临床治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（13）：11-13.

［5］ 李浩，刘鸣，刘文科，等.高血压脑出血手术适应证分析及疗效探讨［J］.中华神经外科杂志，2011，27（3）：240-243.

［6］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：864-870.

［7］ 赵继宗.神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：527-532.