D－二聚体的临床应用

孙学青，韩景银 综述，刘兆军 审校

（山东省东营市人民医院检验科 257091）

D-二聚体（D-dimer，D-D）是一种简便、快速、灵敏度高的检验项目，是临床鉴别原发性和继发性纤溶亢进及进行溶栓治疗监测的重要指标。其检测方法有胶乳凝集法、酶联免疫吸附法、荧光抗体法、免疫金标法［1］。在凝血级联反应过程的后期，可溶性纤维蛋白多聚体经凝血因子ⅩⅢɑ交联和钙离子作用后形成不溶性纤维蛋白凝血块（血栓），并引发纤维蛋白溶解系统的继发性功能亢进，在纤溶酶水解交联纤维蛋白的过程中产生D-二聚体，因此D-二聚体水平的增高提示机体内存在血栓形成和继发性纤溶亢进。近年来，D-二聚体检测逐渐拓展到更多领域，尽管其诊断特异性不高，但该实验所具有的高度敏感性和极佳的阴性预测能力使其在许多疾病中，特别是在血栓形成（高凝状态）、肝脏疾病和恶性肿瘤等疾病的鉴别诊断和治疗监测方面具有较好的应用效果［2］。长期以来的研究多集中于D－二聚体在静脉血栓、弥散性血管内凝血（DIC）等方面的鉴别诊断，对于其监测动脉血栓风险的研究不多。近年来的一些研究显示，在心脑血管疾病领域，D-二聚体水平的异常也颇具价值［3］。

1 D-二聚体在肺栓塞中的应用

多年来，在国内外临床对肺栓塞的诊断中，D-二聚体通常被最先用于患者肺栓塞风险的评估之中，且被认为具有临床价值。Eng等［4］对446例接受计算机断层肺血管造影患者进行的肺栓塞患者的筛选是适合的，临床医生对于D-二聚体检测的应用优先于计算机断层肺血管造影检查。目前，临床的基本共识是D-二聚体由于具有高度敏感性和良好的阴性预期，对于排除肺栓塞颇具价值。Corwin等［5］认为D-二聚体在肺栓塞诊断中具有很高的敏感度（95%）和极佳的阴性预测值（99%）。国内的研究也认为D－二聚体作为首选筛选试验，其阴性结果可100%排除肺栓塞，但在任何情况下测定值大于500μg／L都不能作为急性肺栓塞的确诊依据，应结合其他一些检查加以诊断［6］。

2 D-二聚体在DIC中的应用

DIC是多种致病因素导致血液在微血管内凝固，形成弥漫性微血栓，凝血因子被大量消耗并激发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。研究显示，DIC患者D-二聚体显著增高，其敏感性可达97%～100%，与以往的诊断指标如血浆蛋白C（PC）、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（FDP）等相比较，D-二聚体是惟一直接反映凝血酶和纤溶酶生成的理想指标［7］。一般认为D－二聚体大于0.5mg／L时对DIC有诊断意义，D-二聚体的定量检测可以用于DIC疗效的判断和预后监测［8］。动态监测D－二聚体对早期发现危重患者DIC，尤其是高凝期，并及时阻断其向纤溶亢进期发展有重要意义［9］。

3 D-二聚体在心血管疾病中的应用

D－二聚体检测在心血管疾病领域中得到了广泛的应用。Tokita等［10］观察了急性冠状动脉综合征、急性主动脉夹层等疾病D－二聚体水平的变化，他们发现急性心血管疾病患者组的D-二聚体浓度显著高于非急性心血管疾病组。以D－二聚体水平750μg／L作为医学决定水平（临界值），其识别急性心血管疾病的敏感度为75%、特异度为55%、阳性预测值为38%、阴性预测值为85%。在急性心血管疾病患者组中，大血管疾病患者的D－二聚体水平显著高于急性冠状动脉综合征患者。与肌钙蛋白T比较，将D-二聚体水平750μg／L作为医学决定水平对于早期急性冠状动脉综合征（发作2h内）有更高的阳性检出率，D-二聚体的快速检测对于急性心血管疾病的紧急处置具有应用价值。监测时机对于D－二聚体辅助诊断急性冠状动脉综合征具有重要影响，临床上常常发现在急性冠状动脉综合征发生后的不同时间段内，患者D－二聚体水平的差异可非常显著。D-二聚体检测还可用来指导急性冠状动脉综合征患者的抗凝治疗，应用的抗凝药物效果好，则D－二聚体水平下降较快；D-二聚体水平持续升高，提示需要更长时间的抗凝治疗，而且越是出现了严重临床后果的患者，这种升高的趋势就越显著。这一方面说明了急性冠状动脉综合征患者存在高凝状态，另一方面也提示D－二聚体可以反映病情的危重程度，D-二聚体增高者发生不良事件的危险比不增高者大［11］。

4 D-二聚体在脑梗死中的应用

急性脑梗死是常见的高凝性疾病，是脑卒中的常见类型。目前认为，D-二聚体检测有助于脑梗死患者的诊断和识别易发生中风的危险患者［12］。纤溶系统功能失衡是影响缺血性脑卒中病程发展的主要原因，而溶栓治疗成功和获得较好预后的关键在于尽早的溶栓干预和治疗，D-二聚体水平显著增高提示溶栓治疗初期的治疗有效，并利于进一步评估病程发展趋势。D-二聚体在脑卒中后水平明显升高，其含量与卒中大小、严重程度及预后有关，也是评价药物溶栓效果的有用指标。急性脑梗死患者的急性期D-二聚体含量较健康人明显升高，恢复期下降，急性期和恢复期比较有显著差异，说明急性脑梗死患者的急性期体内高凝与继发性纤溶均增高，且持续存在，如果治疗不当很可能再次发生脑梗死［13］。

5 D-二聚体在肝脏疾病中的应用

肝脏是合成凝血酶原、促凝因子和抗凝血酶的器官，也是纤溶酶原和纤溶酶抑制物的主要产生场所。肝病患者的血液呈高凝状态，其血管内皮的损伤激活了外源性凝血途径，最终激活纤溶系统，使D－二聚体增加［14］。司毅和许翠萍［15］检测50例肝硬化患者（child B级30例，child C级20例）及20例健康对照组D－二聚体含量，发现肝硬化child B级组与健康对照组比较D－二聚体水平明显升高，肝硬化child C级组水平明显高于child B级组和健康对照组，说明肝硬化患者D－二聚体水平与肝硬化的严重程度密切相关，观察D－二聚体水平可以早期了解肝硬化患者纤溶亢进程度，对肝硬化患者的病情判断、出血抢救、临床指导用药及预后评估有重要的参考价值。另有实验表明，D-二聚体含量的升高幅度与肝炎病情严重程度有关，肝炎病情越重D－二聚体含量升高幅度越大。

6 D-二聚体在恶性肿瘤中的应用

恶性肿瘤患者高凝状态的形成和血栓的发生与肿瘤细胞的血行转移和肿瘤内部血管生成密切相关。积极的抗凝治疗对于减缓肿瘤细胞的转移和血管生长效果显著［16］。研究者认为D－二聚体的监测对抗凝治疗停止后血栓再发生的评估具有价值［17］，研究显示D-二聚体的监测有助于评估癌症患者血栓和出血的风险［18］。目前，临床逐渐形成的认识是当无典型症状的患者出现D-二聚体水平显著增高时，在排除其他原因所致血栓形成（高凝状态）和肝脏疾病后，应积极考虑恶性肿瘤的存在。目前较为明确的是癌症患者的D-二聚体处于高水平，则提示其静脉血栓的风险增加［19］。由于高水平的D－二聚体也往往提示肿瘤细胞血行转移活跃和肿瘤快速生长。因此，监测恶性肿瘤患者D-二聚体水平已经不仅局限于防止静脉血栓发生的领域，而且有助于提示是否需要对于恶性肿瘤的病程发展进行干预。

7 D-二聚体在精神疾病中的应用

在精神疾病领域D-二聚体的研究也逐渐拓展，已有研究表明过度疲劳和抑郁症与D-二聚体水平变化之间的关系比性别和年龄对D－二聚体水平的影响更显著。过度疲劳和抑郁程度的增加与D-二聚体水平的增加显著相关，如过度疲劳和抑郁症状持续，则D－二聚体水平恢复延迟［20］。Haouzir等［21］发现所有的紧张症患者都有D－二聚体水平增高的现象，并且显著高于非紧张症患者，且与年龄、性别、制动、精神病理学和应用安定药物治疗无关。

［1］ 陈化禹.D－二聚体及其测定方法探讨［J］.实用医技杂志，2007，14（12）：1567-1568.

［2］ 门剑龙，任静.D-二聚体临床应用及标准化分析进展［J］.中华检验医学，2010，33（8）：793-795.

［3］ Sofia S，Baldini E，Zhu zhuni H，et al.D-dimer′s role in aortic dissection［J］.Clin Ter，2010，161（1）：45-48.

［4］ Eng CW，Wansaicheong G，Gohsk，et al.Exclusion of acute pulmonary embolism：computed tomogiaphy pulmonary angiogram or D-dimer？［J］.Singapore Med J，2009，50（3）：403-406.

［5］ Corwin MT，Donoboo JH，Partridge R，et al.Doemergency physicians use serum D-dimer effectively to determine the need for CT when evaluating patients for pulmonary embolism？Review of 5 344conscutive patients［J］.AJR Am J Roentgenol，2009，192（11）：1319-1323.

［6］ 栾耀芳.血浆D-二聚体检测方法及临床应用［J］.医学检验与临床，2007，18（4）：61.

［7］ 朱宗昌，边延涛.慢性支气管炎急性发作期D-二聚体检测的意义［J］.上海医学检验杂志，2007，12（3）：166.

［8］ 丁芳林，黄旭成.DIC患者D－二聚体定量检测的临床意义［J］.深圳中西医结合杂志，2007，17（2）：100-102.

［9］ 黄荣幸.D－二聚体检测在诊断DIC中的价值［J］.右江民族学院学报，2004，6（2）：839.

［10］Tokita Y，Kusama Y，Kodani E，et al.Utility of iapid D-dimer measurement for screening of acute cardiovascular disease in the emergency setting［J］.Jcardiol，2009，132（5）：689-694.

［11］王丽风，郑延松，刘文艳，等.D－二聚体与急性冠状动脉综合征［J］.临床内科杂志，2006，23（5）：359-360.

［12］Mark B，Peter L，Ann R，et al.Hemostatic function and progressing ischemic stroke D-dimer predicts early clinical progression［J］.stroke，2004，35：1421-1425.

［13］冯清洲.急性脑梗死D-二聚体测定的临床研究［J］.中国实用医药，2006，1（1）：70-71.

［14］夏璇，黄清春.D－二聚体的检测及临床应用［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（7）：908-909.

［15］司毅，许翠萍.肝硬化患者血浆D-二聚体的变化及临床意义［J］.山西医科大学学报，2009，40（1）：70-71.

［16］Mousa SA，Petersen LJ.Anti-cancer properties of lowmolecularweight heparm：preclinical evidence［J］.Thromb Haemost，2009，15（2）：258-267.

［17］Fijatkowska A.D-dimer in diagnosis and weatment of pulmonary embolism［J］.Pneumonol Alergol Pol，2009，77（2）：271-275.

［18］Sood SL.Cancer-associated trombosis［J］.Curr Opin He-matol，2009，16（3）：378-386.

［19］Ayc，Vormittag R，Dunkler D，et al.D-dimer and prothrombrn fragment 1＋2predict venousthromboembolism in patients with cancer：results from the Vienna cancer and thrombois study［J］.J clin Oncol，2009，27（11）：4124-4129.

［20］Von kanel R，Bellingrath S，Kudielka BM.Association of vital exhaustion and depressive symptoms with changes in fibrin D-dimer to acute psychosocial stress［J］.J Psychosom Res，2009，67（1）：93-101.

［21］Haouzir S，Lemoie X，Desbordes M，et al.The role of coagulation marker fibrin D-dimer in early dingnusis of catatonia［J］.Psychiatry Res，2009，168（1）：78-85.