微创开胸行心外膜起搏治疗心力衰竭护理体会

梅 静，郭晓萍

晚期心力衰竭(以下简称心衰)是严重危害人类健康的疾病，病死率高，预后差，严重影响患者的生活质量。心脏再同步治疗(cardiacresynchronization therapy，CRT)可改善终末期心力衰竭患者的心功能，降低病死率［1］。因心脏静脉解剖结构的变异、电极脱位、阈值高等原因，经冠状静脉植入左心室导线电极的失败率为10%～30%［2］。随着外科微创技术的发展，国内外先进的医疗中心已经开始研究放置心外膜电极完成CRT［3］。我科对3例晚期心衰行开胸植入心外膜电极导线，效果满意，精心的围术期护理使手术风险及并发症降到最低，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

【例1】 女，63岁。主因心慌、气短、不能平卧及双下肢水肿3年入院。经临床确诊为安装三腔起搏器的Ⅰ类适应证，遂行经静脉三腔起搏器植入术。术中经心脏静脉造影示心侧静脉细小，心后侧静脉和心中静脉开口狭窄伴弯曲，将导丝和左心室电极不能通过近端，以1.5 mm ×15 mm Sprint 球囊送至狭窄段，4～20 atm 压力扩张数次，再用球囊送至狭窄段，以8～25 atm 压力扩张数次，造影示狭窄段扩张，但仍不能送入左心室电极导线，手术历时6 h 终止，植入术失败。12 d 后于全麻下行开胸心外膜左心室电极导线植入术。

【例2】 男，66岁。主因起搏器电池耗竭准备更换起搏器入院。27年前行室间隔缺损修补术，术后出现完全性房室传导阻滞，因反复晕厥植入VVI型心脏起搏器，并先后3 次更换起搏器，16年前因导线断裂重新植入心室起搏电极导线(左侧锁骨下静脉)，患者起搏器依赖。入院第2 天更换起搏器，术中测试电极导线阻抗260 Ω，需要重新植入第3根电极导线。先后穿刺锁骨下静脉和颈内静脉，导丝均不能送入心房。行左右锁骨下静脉造影及右房造影显示上腔静脉完全闭塞，上腔静脉区域侧支循环建立充分。因患者起搏器依赖，必须植入起搏器，随后在全麻下行开胸右室心外膜电极导线植入术。

【例3】 男，70岁。主因心慌、气短、不能平卧及全身水肿3年入院。诊断为缺血性心肌病、心衰。经临床确诊为安装三腔起搏器及除颤起搏器的I 类适应证。入院第3 天经静脉行三腔起搏器植入术。术中冠状静脉标测导管不能送入冠状静脉，经冠状动脉造影延迟冠状静脉显影，显示冠状静脉开口似闭塞，尝试以子母导管支撑下，将两根钢丝送入冠状静脉远端，先后以1.5 mm×15 mm、2.5 mm×15 mm和4.0 mm ×15 mm 的Sprint 球囊送至冠状静脉口部，以4～20 atm 压力扩张数次后，球囊造影示仍不能送入左心室电极导线。手术历时8 h，与患者沟通后植入右心房及右心室电极导线，导线埋置于囊袋中备用，终止手术，植入术失败。后经于麻醉科及胸外科会诊制订方案后，于入院第12 天行硬膜外麻醉+喉罩全麻下心外膜左心室电极导线植入术。

1.2 手术方法例1、例2 取仰卧位，左侧抬高30°，气管插管全麻，例1 首先在导管室植入右房及右室电极导线，随后用平车推进手术室，将导线从第4 肋间隙引到皮下并固定，再通过隧道引到左胸上部，将3 根电极连接在脉冲发生器上，制作囊袋，将导线及脉冲发生器埋入囊袋中，手术过程顺利。例2 取左侧腋前线第4 肋间为中心长10 cm 切口，进入胸腔后切开并分离心包，暴露右心室前壁，缝合类固醇洗脱心外膜起搏导线，起搏导线在肋间隙处以电极袖套保护电极导线，缝扎固定后，经左胸皮瓣下隧道送入左上胸囊袋中，与脉冲发生器连接，缝合伤口。为减少麻醉插管风险，例3 麻醉选择硬膜外麻醉+喉罩全麻，与例1、例2 同法开胸暴露心脏，可见左心室侧后壁大面积心肌纤维化，将心外膜电极导线缝合到左心室侧壁心外膜上，将导线从第4 肋间隙引到皮下，肋间隙处以电极袖套保护电极导线，缝扎固定后，经左胸皮瓣下隧道送入左上胸囊袋中，3 根导线与脉冲发生器连接，缝合伤口。

2 结果

例1 刚入手术室有心衰先兆，及时处理，继续手术。3例术中电极植入均顺利，术中无即时并发症。术后0.5～2 h 拔除气管插管。例1 术后第10 天出院，术后每6 个月随访1 次，起搏参数均正常，心功能状况好转，左心室电极导线于术后3年断裂，再次手术，从心中静脉送入PTCA 导丝成功，并将导丝通过与心后侧静脉的交通送至冠状窦内，沿导丝送入4193 电极至心后侧静脉，固定电极在起搏参数最佳的位置。再次手术后5 d 出院，随访至今起搏器工作正常。例2 术后1 周拆线出院，随访至今27 个月无并发症发生。例3 术后1 周拆线出院，术后每3个月随访1 次，起搏参数正常，术后3 个月来院复查途中发生晕厥摔倒致颜面部摔伤，当天共发生4 次晕厥，程控显示均为室颤，除颤器除颤成功，此后未再发生晕厥事件。例3 随访至今10 个月，目前尚未发现电极并发症。

随访时3例心电图示完全性左束支传导阻滞消失;超声心动图示二尖瓣反流面积减少，左心房、左心室内径明显缩小，左心室射血分数明显增加，6 min步行距离增加，生活质量不同程度的提高。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理干预:本文3例病程长、服药效果差，对治疗失去信心，且因第1 次冠状静脉置管失败，需第2 次行外科手术，担心创伤大及手术再次失败，存在不同程度的负性心理。术前和患者交流，详细了解其情况，进行及时准确的评估。CRT 作为一项新技术，患者了解得较少，且治疗费用昂贵，患者担心花了钱而手术效果不理想［3］;护士利用可能的机会，根据每例患者的文化、经历、心理需要、经济条件等采用个性化的沟通方法给予指导，向患者说明心外膜电极植入治疗的必要性、安全性和治疗过程，并讲解国内外同类手术成功的范例。采用激励机制，调动家属应对负性事件的积极性［4］，帮助患者树立信心，以正确的态度面对手术。

3.1.2 手术患者的准备:心衰患者活动无耐力，静脉应用营养心肌的药物;气喘者给予半卧位并给予低流量氧气吸入;心衰急性发作需用强心利尿药物，将心衰控制平稳，使患者至少能平卧2～3 h。术前给予生命体征监测，密切观察心电示波、血氧饱和度的变化，完善各项术前准备，按外科要求禁食12 h、禁饮4 h，手术晨留置导尿管，术前30 min 遵医嘱予镇静剂及应用抗生素预防感染。

3.1.3 药物及器械准备:药物包括扩张冠状动脉、升压、强心、利尿、抗心律失常、镇静及急救药物等。器械包括除颤器、临时起搏器、呼吸机、吸引器等。建立2 条静脉留置针通路，去乙酰毛花甙配好置注射泵中备用;临时起搏器与电极同放一处;除颤板涂上导电膏并设定除颤器的充电能量;呼吸机插上电源处于备用状态。

3.2 术中配合 由心外科、心内科医生、导管室护士和手术室护士共同配合完成手术。由于心衰患者大多病情重，强迫体位、水肿，导管室护士协助患者取舒适卧位于手术床上，用保护架将上肢固定好。因患者均为晚期心衰，手术风险明显增加。器械护士了解手术步骤，保证各类器械设备安装良好，做好术中护理配合。巡回护士摆好手术体位，调节好灯光;使用高频电刀、双极电凝时，随时观察电极板粘贴部位皮肤，防止因漏电或滑脱而致皮肤灼伤;开通2 条静脉通路，依病情变化严格调整输液滴速。导管室护士严密观察患者心电示波、血压、血氧饱和度的变化。例1 刚入手术室时因紧张血压升至180/98 mmHg，心率110/min、血氧饱和度降至0.88，确诊为心衰先兆，即给予硝普钠50 mg/50 ml 微量注射泵泵入、去乙酰毛花苷0.2 mg 和吗啡5 mg 静脉注射。10 min 后症状好转，血压、心率、血氧饱和度恢复正常。观察15 min，病情稳定，继续手术，术中顺利，未发生心衰。经多科合作，医护人员共同努力，3例手术得以顺利完成。

3.3 术后护理

3.3.1 密切观察病情，进行生命体征及血流动力学监测:患者术后回CCU，持续心电、血压监测，及时发现并发症及病情变化的先兆，及时采取措施。床边心电图检查1 次/d，观察起搏后QRS 波的宽度，同时注意心功能改善情况，如尿量增加、双下肢水肿消退、胸闷气喘改善均表明起搏有效。通过心电图分析起搏功能，当心室起搏时，心电图呈完全性左束支传导阻滞图形，说明左心室未与右心室同步起搏，提示心外膜电极脱位;当心电图无心房起搏信号时，说明心房不感知，提示心房电极脱位;当心电图呈现完全性右束支传导阻滞时，说明右心室电极脱位。作为心血管专科护士必须熟练掌握起搏心电图相关知识，发现异常情况，及时汇报，尽快予以处理。三腔起搏器植入后左或右心室电极一旦脱位，该起搏器就失去心室起搏同步化，无法达到改善心功能的效果［5］。本组无一例发生电极脱位。术后入CCU患者带有桡动脉导管，能与心电监护仪相连进行动脉压、血氧饱和度监测，术后呼吸机辅助呼吸，密切观察患者有无缺氧症状，根据病情变化及时调节呼吸机参数。当患者完全清醒、自主呼吸恢复，复查血气、血流动力学指标平稳，脱呼吸机，在气管插管内给氧，观察血流动力学指标平稳，再次查血气至正常，吸尽气道内分泌物，于术后3 h 拔除气管插管，给予面罩吸氧(6 L/min)。嘱患者拔管后6 h 可少量饮水，观察有无呛咳。术后24 h 改为低流量鼻导管吸氧。

3.3.2 胸腔闭式引流护理:密切观察胸腔闭式引流的情况，每30 min 挤压引流管1 次，观察是否有凝血块以保持引流管的通畅，观察引流液的量、色、性状，术后2～3 h 如引流液＞100 ml/h，应立即报告医生，及时查血常规和X 线胸片，并给予处理。若术后24 h 引流液＜50 ml，X 线胸片示肺膨胀良好，患者无呼吸困难即可拔管。本文3例术后24 h 引流液分别为20、20、30 ml，色由淡红至淡黄、澄清，均在24 h 内拔除引流管。同时观察伤口愈合情况，准确记录尿量，控制单位时间里的液体入量，以免加重心衰。本文3例术后未出现心衰先兆。

3.3.3 疼痛护理:因再次打开囊袋切口及心外膜电极植入处的外科切口对患者的心脏负荷、睡眠、饮食均有影响，因此减轻术后疼痛已成为减轻患者痛苦、促进早日康复的重要环节。本文3例术后24 h 内分次皮下注射吗啡3 mg，每次注射间隔6 h，镇痛总量控制在12 mg 内，保持血药浓度稳定，镇痛效果良好。同时应用良性暗示和移情疗法，减少患者对疼痛的注意力，从而达到缓解疼痛的目的。

3.3.4 预防感染:全麻术后患者呼吸道分泌物多，无力咳出易并发肺部感染，故要及时听诊两侧呼吸音，吸出分泌物，改善通气，教会患者深呼吸及有效咳嗽方法，预防肺部感染。本文3例均进行咳嗽训练，分泌物有效排出;此类患者都有两个切口，一个为心外膜电极植入外科切口，另一个为起搏器囊袋切口，切口容易发生血肿与感染，临床表现为局部组织红肿、脓性分泌物及患者体温异常升高。术后用胸带加压包扎伤口，并用0.5 kg 沙袋压迫6 h，换药1 次/d，严格执行无菌操作原则。若术中渗血较多，可放置引流条，术后沙袋压迫时间延长至12 h，及时更换敷料。测量体温4 次/d，静脉滴注抗生素。本文3例未发生切口感染。

3.3.5 出院指导及随访:内容包括:安全保健知识指导，嘱随身携带起搏器担保卡，以便遇到意外时能得到别人的及时救助［6］;对患有高血压、冠心病者不能忽视原发病的治疗，按医嘱坚持服药;术后按CRT 常规护理进行健康宣教，教会患者自测起搏心率，早、晚1 次，发现起搏心率低于设定值或感胸闷、心悸、黑蒙、晕厥及其他不适时立即就诊。术后定期进行功能锻炼，促进血液循环，有利于切口愈合。术后3 个月内避免上肢剧烈运动，禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩，避免尖锐物体碰撞起搏器［7］。心外膜电极植入技术治疗晚期心衰随访工作十分重要，出院时嘱患者1、3、6 个月随访1 次，以后每年复查1 次心电图、心脏超声，调整和程控各起搏器参数，使起搏获得最佳效果。

4 讨论

4.1 微创开胸手术行CRT 是安全可行的 研究表明，CRT 心衰能明显缓解症状，改变心衰患者的生活质量［8］。CRT 的实施途径为放射线引导下进行静脉穿刺分别放置右心房、右心室和静脉窦心内膜电极，连接三腔起搏器后进行房室和左右心室的程序控制起搏，以纠正和减轻房室间、心室间、心室内不同步［9］。但由于冠状静脉窦开口畸形、太细或缺如、电极不能固定致反复脱位、阈值太高或膈肌刺激等原因，造成不能通过静脉途径植入左心室电极［10-11］。以上原因导致5%～15%的患者无法进行经静脉途径植入。选择外科植入心外膜电极技术进行CRT 是安全可行的，创伤较大是其主要缺点。本文例2 为先心病术后完全性房室传导阻滞，多次更换起搏器后上腔静脉完全闭塞无法植入右室电极导线，例1 和例3 为心衰患者，因心脏冠状静脉解剖结构问题不能经心脏静脉途径植入左心室电极。3例均在全麻下成功行开胸手术植入心室心外膜电极导线，测试起搏参数均较好。例1 在左心室心外膜导线植入3年后发生电极断裂，考虑为随着心脏的跳动和呼吸运动导线与肋骨反复摩擦所致［12］。

4.2 提高护理人员的综合素质是手术成功的前提条件 面对晚期心衰并经历心内与心外两次手术者，护理的要求是兼有内外科特色，需要护士不仅要掌握起搏心电图相关知识，也要精通心外科护理如呼吸机的应用、有创血流动力学指标的监测、引流情况的观察等。术前充分的患者准备、药物及器械准备为手术安全提供了保障;术中配合体现多科合作的重要性;术后病情观察、胸腔闭式引流护理、疼痛护理、预防感染等是确保疗效的关键环节。护理管理者应加强护士的多元化知识培训，提高其综合素质，才能做好心外膜电极导线植入术的围术期护理。

4.3 良好的围术期护理是保证手术成功的重要环节 对于不能植入或无血管植入心室电极导线的患者，心外膜电极导线的植入是一种弥补措施，开胸心外膜电极导线植入术安全有效［1，3］，但不是所有患者均有心外膜电极导线植入的适应证，如高龄、心功能极差及伴有其他脏器严重病变的患者，因手术需要全麻，存在可能的手术相关并发症如切口疼痛、感染、肺不张、出血、急性肾损伤等，术后恢复时间长。开胸行心外膜电极导线植入风险较大，术前科学评估患者的心功能情况、术中麻醉方式的选择、术后心功能及并发症的监测及处理都非常重要，是保证手术成功的重要环节。

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