普通外科学专业发展现状及设想

于 波，陈 纲

普通外科作为一门传统学科，随着新的专业不断分支，逐渐向专科化发展。我国普通外科专业经过几代人的艰苦拼搏近几十年来飞速发展，尤其进入21世纪以来，随着生命科学和高新技术的发展，普通外科的经典理论、技术不断革新，研究者从临床出发，利用新知识和新技术大胆探索和实践，使得古老的学科呈现出蓬勃发展的新局面。现结合文献，将普通外科专业发展现状进行综述，并就军队普通外科专业发展提出设想。

1 国内外普通外科专业新进展

1.1 基础理论的进展

1.1.1 对外科感染的新认识:目前认为外科创伤、感染、休克等引起危重患者死亡的主要原因是全身炎症反应综合征(SIRS)/多器官功能不全综合征(MODS)、多器官衰竭(MOF)共同作用途径，阻断各种原因导致的SIRS，中断炎症介质的“瀑布样效应”，尤其是内毒素引起的SIRS是阻止MODS发生的关键。目前研究的热点是抗内毒素治疗，包括:①抗生素对内毒素水平的影响;②抗内毒素单克隆抗体的临床应用;③阻断内毒素与其抗体结合的实验;④抑制炎症因子;⑤血液净化。对 SIRS/MODS、MOF途径分阶段防治是降低危重症死亡的重要措施，保护重要脏器是关键，因此在抢救危重患者时要重视维持组织器官的有效灌注、减少手术创伤、防治感染及适当的营养支持，从而维护器官功能［1］。

1.1.2 快速康复外科的应用:快速康复外科理念由丹麦外科医师Kehlet在2001年提出［2］，一般包括:①术前与患者的沟通和教育;②良好的麻醉、止痛以及外科技术从而减少术后应激、疼痛等反应;③强化术后康复治疗。快速康复外科是多个学科、一系列有效措施协同的结果，已经在多种外科疾病的治疗中成功应用［3-5］。与传统治疗方法相比，快速康复外科控制围术期的病理生理反应，对器官功能有更好的保护及促进作用，包括:早期下床活动可以更好地保护肌肉功能;术后早期饮食可保存瘦肉质群，减少术后肺功能损害，早期恢复胃肠道蠕动功能，增强心血管功能。快速康复外科减少了术后住院日，降低了并发症发生率，同时提高了患者的满意度。

1.1.3 损伤控制理论的应用:针对严重创伤患者的临床特点，Stone首先提出了损伤控制外科(damage control surgery，DCS)的理念，主要是简化低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍创伤患者手术过程以提高其生存率。1993年 Rotondo等［6］将 DCS发展作为创伤外科救治的一项重要原则，逐步提高了严重创伤患者的救治水平。初期DCS主要应用于多发伤伴严重出血者，如行复杂的确定性手术会导致机体严重的生理功能紊乱和代谢功能失调，出现致死性三联征。因此对于此类患者应采取DCS。DCS治疗大多可分为3个阶段:第一阶段，立即剖腹探查，简单有效处理，控制出血，封闭、清除污染，关闭腹腔;第二阶段，重症监护病房复苏，稳定生命体征，改善生理功能;第三阶段，择期行确定性手术。腹部多发伤采用DCS的主要适应证包括:①出现致死性三联征，体温低于35℃，代谢性酸中毒(pH≤7.30)，严重凝血障碍(PT＞19 s、APTT＞60 s);②出现血流动力学不稳定，如心律失常、低血压等;③术中无法彻底止血;④术中输血量大于10 U红细胞;⑤内脏肿胀明显，腹腔无法关闭;⑥行确定性手术时间较长［7］。但在临床工作中较难把握恰当的时机，这需要不断积累相关经验。随着DCS在临床的广泛应用，许多外科医生逐步接受并按照DCS原则救治。

1.1.4 外科营养支持的进步:现代外科营养支持的目的已不再是只维持氨基酸平衡、保持瘦肉体，更重要的是提供细胞所需的营养底物进行正常代谢，改善组织、器官的功能，促进患者的康复。营养支持方法也不断发展，现代的观点是当肠道有功能且可安全使用时，首选肠内营养，肠内营养不足时联合应用肠内肠外营养。肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，减少肠道细菌移位导致的肠源性感染的发生。随着内镜及影像技术的发展，肠内营养的支持途径也有了多种选择，可以放置鼻胃管、鼻肠管，术中胃空肠造口或空肠穿刺置管造口，以及经皮胃造口和空肠造口等。免疫营养的研究发现，一些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特殊的方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常的免疫反应，减少过度的、有害的炎症反应［8］。营养液可按照不同患者的需要进行配置。营养支持时的热量供应也从以前的高热量转变为低热量供给。对于营养状态较差的患者，同时使用特殊营养物质如谷氨酰胺、生长激素等进行“代谢调理”。

1.2 肿瘤多学科会诊与规范化治疗

1.2.1 肿瘤的多学科会诊制度的建立及完善:目前在肿瘤治疗领域，在循证医学基础上强调多学科综合治疗。即根据肿瘤诊疗的基本原则，结合其生物学特性、肿瘤分期与预后的相关性等方面的评估结果，经多学科综合讨论后制订个体化治疗方案，为患者提供与目前医疗水平相符合的最佳治疗方案。我国的肿瘤规范化治疗与国际水平存在一定差距，近几年来卫生部在此方面做了大量工作，2010年发布了《结直肠癌诊疗规范(2010版)》，它是我国第一部由卫生部发布的肿瘤诊疗规范，在强调术前正确分期、规范化手术、规范化辅助治疗的基础上，重点强调了多学科综合治疗的重要性，认为外科医生在结直肠癌的诊疗过程中起主导作用，但在整个治疗流程中，需内镜、影像、病理、化疗等专科医师共同参与，制订最佳综合治疗方案。此规范将促使我国的结直肠癌治疗趋向科学化。

1.2.2 规范化治疗:在多学科会诊的基础上，术前新辅助治疗已成为实体肿瘤综合治疗的重要组成部分。新辅助治疗是在术前对于某些进展期肿瘤进行化疗、放疗或放化疗结合，提高后期根治性手术的疗效。新辅助放化疗对直肠癌的局部治疗效果要优于单纯手术或手术后的放化疗，随着多中心大规模研究的长期随访结果的先后报告，新辅助治疗的疗效进一步得到了认可，已成为直肠癌综合治疗标准方案。以根治性切除为核心的规范化手术是提高实体肿瘤患者生存率的重要方法。结直肠癌手术全球规范化治疗进程已持续了20多年，在20世纪80年代Heald首次提出了直肠癌规范化手术——全直肠系膜切除(TME)，该术式的应用显著降低了直肠癌的局部复发率，改善了预后，TME手术已成为直肠癌根治术应用最广的“金标准”。而结肠癌的手术缺乏标准化方式，不同医生手术差别较大。2009年Hohenberger等［9］在TME的基础上首次提出了完整结肠系膜切除(CME)作为结肠癌规范化手术的理念。CME从胚胎发育解剖学的角度进行手术切除，符合临床精细外科的发展方向，为结肠癌手术质量控制奠定了基础。Pramateftakis［10］研究发现，115 例接受CME的右半结肠癌切除的患者术后并发症发生率为13.9%，5年存活率达72.4%，与其他报道的大样本非CME结肠癌患者相比，并发症发生率无明显差异，但5年生存率明显提高。

我国是胃癌发病大国，中国抗癌协会胃癌专业委员会与中华医学会外科学分会从2008年开始组织国内胃癌外科专家进行多种形式的胃癌标准手术演示和巡讲，大力推广规范化手术，取得了较好效果，推动了胃癌规范化治疗。

1.3 新设备及材料的进展 近年来介入诊疗水平取得了较快发展，采用Seldinger技术可以进行超选择插管，不仅可以对病变部位进行定位定性检查，同时还可以进行栓塞、药物灌注等治疗。其应用范围涉及腹腔实性肿瘤治疗、消化道出血的诊断和治疗、门脉高压的介入治疗、胆管梗阻的介入治疗、腹主动脉瘤的介入治疗等。以CT、MRI为基础的三维成像可以建立更加真实的立体化病变器官图像，使外科医师能够更清晰地了解病变的性质、范围及其与周围脏器、血管等重要结构的关系，有助于早期诊断，制定精细的手术方案，提高疗效。

随着新的修补材料和修补术式的不断问世，无张力疝修补术在疝和腹壁外科得到了广泛应用，根据疝的类型、疝环和耻骨肌孔缺损大小、周围腹横筋膜薄弱情况选择合适的修补方法。Ⅰ型疝可使用平片修补，Ⅱ型、Ⅲ型疝应使用疝环填充或平片修补，对于疝环缺损长径＞3 cm的Ⅲ型疝、Ⅳ型疝，或者周围腹横筋膜薄弱的病例，应使用双层补片修补，加强整个耻骨肌孔的力量。其他新型人工材料产品包括粉剂、胶剂、导管等也在普通外科临床广泛应用。纳米技术的迅速发展对常规生物医用材料将产生革命性的影响。

1.4 外科技术新进展

1.4.1 微创外科的进展:在20世纪80年代末，随着信息科学的发展，以腹腔镜为代表的微创外科进入了飞速发展时期，而其在普通外科领域的广泛应用给医学专业带来了诊断与治疗上的革命。腹腔镜及相关技术与设备的发展解决了手术入路微型化与充分显露的矛盾，其创伤小、全身反应轻、痛苦小、脏器功能恢复快、住院时间短等特点受到外科医生和患者的欢迎。我国1991年首次开展腹腔镜胆囊切除术获得成功，腔镜技术已在普通外科的肝、胆、胰、脾、胃肠、疝、乳腺、甲状腺等相关领域得到应用。

腔镜技术逐步成熟，随着腔镜设备不断创新，各种新的手术方式不断涌现。单孔腹腔镜技术(LESS)在胆囊切除、疝修补、结肠切除等领域逐步开展［11-12］。由于单孔腹腔镜仍处于初期探索阶段，技术要求较高，因此在病例选择、器材选择、外科医生经验等方面要求更为严格。经自然腔道外科(NOTES)是通过人体自然腔道进入腹腔进行手术，因为不涉及皮肤切口，也称无切口外科。自NOTES概念提出以来，已有超过2000例的报道。NOTES技术目前仍不成熟，需进一步探索。近期NOTES技术与其他方法联合治疗的研究逐步增多［13］。

近年来兴起的手术机器人技术在外科医生的手和手术器械之间插入计算机来增加手术操作的灵活性，将手术精度和范围又提到了新的高度。自2000年达·芬奇手术机器人被美国食品药品管理局批准应用于临床以来，机器人手术逐渐在腹部外科、心胸外科、泌尿外科、妇科等领域得到普及。手术机器人可以为医生提供三维放大的术野图像，恢复了外科医生对术野的自主平稳控制力，与动作缩减和滤颤功能相配合，能够完成脏器的显微吻合和重建，使以往腹腔镜下较难完成的手术变得简单、安全。Scarpinata等［14］发现应用手术机器人在肥胖、低位直肠癌及术前放化疗的患者中可降低中转开腹概率，同时降低了吻合口瘘发生率、环周切缘阳性率，能更好地保护自主神经功能。胰十二指肠切除在腹腔镜下很难完成，Lai等［15］应用手术机器人手术能够取得与开腹手术相似的R0切除率、并发症发生率、病死率，同时明显减少术中出血量，缩短住院时间，但手术时间较开腹手术明显延长。目前手术机器人还处于发展初期，需要进一步的实践、完善。

双镜联合技术(腹腔镜联合胃镜或肠镜)作为一项新兴的微创外科技术，克服了腹腔镜缺乏触觉反馈、对腔内型瘤体较小肿瘤定位困难的难点，同时解决了单纯内镜治疗切除范围小，容易出现穿孔、出血等问题，在治疗胃肠道良性肿瘤和早期恶性肿瘤中有良好的应用前景［16］。

1.4.2 器官移植及相关技术的发展:器官移植是20世纪医学最重要的进展之一。进入21世纪，随着新型免疫抑制剂的应用、手术技术和围术期处理水平的不断提高，器官移植进入新的快速发展期。我国的器官移植在近几年也得到了较快发展，器官移植的领域基本与国际一致，部分先进移植中心的移植效果已接近或达到国际先进水平。普通外科是器官移植开展最广泛的学科，包括肝移植、小肠移植、胰腺移植，肝肾、胰肾、肝小肠联合移植及腹腔多器官联合移植等。供体不足和免疫排斥一直是制约器官移植的两大主要问题。为了解决供体短缺的问题，活体肝移植、劈离式肝移植等手术逐渐在临床开展［17］。小肠移植在器官移植中疗效最差，经过多年的努力，南京军区南京总医院克服技术难关，较好解决了小肠移植的排斥和感染率高的难题，小肠移植已成为肠衰竭患者的常规治疗措施。

1.4.3 生物技术和转化医学在普通外科中的应用:近年来，利用蛋白质组学技术在细胞增殖、分化、异常转化及肿瘤形成发展等方面进行了深入研究，涉及普通外科领域的乳腺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌等方面，鉴定了一些肿瘤相关蛋白，为肿瘤的诊断、治疗提供了依据。针对肿瘤细胞的特异性受体、关键基因以及调控分子通路为靶点的新型肿瘤治疗方案已从分子生物学实验室逐步走向临床［18］。表皮生长因子受体、血管生成因子受体的单克隆抗体、酪氨酸激酶抑制剂和基因治疗已经开始应用于临床常见肿瘤的治疗。贝伐单抗是重组人单克隆抗体，可以抑制内皮细胞增生和新血管的形成，研究发现其与化疗联合使用可以明显改善中晚期结直肠癌的预后［19］。舒尼替尼是新型多靶点酪氨酸激酶抑制剂，对于进展期胰腺神经内分泌肿瘤具有较好的作用，能够显著提高无疾病进展存活率［20］。

转化医学的发展加速了从基础到临床的过程。转化医学包含两个过程，其一是从实验室到临床，其二是从临床到实验室，二者相辅相成，形成了转化医学的双循环。尽管基础医学已经取得了巨大进展，但这种进步并没有为疾病的治疗带来更为有效的诊治方法。因此，转化医学已引起许多国家的重视，转化医学中心和组织机构的建立推动了转化医学的发展。转化医学在普通外科领域中也取得了一定的进展，胃肠道间质瘤(GIST)的基础和临床研究是目前医学转化效率较高的例子［21］。

2 军队普通外科的发展

以吴孟超、黄志强、黎介寿院士为代表的我军医疗工作者在普通外科领域取得了令人瞩目的成就。第二军医大学东方肝胆外科医院吴孟超院士率先提出“肝癌复发再手术”的观点，针对我国肝癌合并肝硬化多、术后极易导致肝功能衰竭的特点，提出肝癌的局部根治性治疗策略，牵头研制了细胞融合和双特异性单抗修饰两种肿瘤疫苗，发明了携带抗癌基因的增殖性病毒载体等，研究结果发表于《Science》、《Nature Med》等学术刊物。南京军区南京总医院黎介寿院士带领的科研团队的创新性研究成果《肠功能障碍的治疗》，2010年获得国家科学技术进步一等奖，这一研究成果的核心内容是依据不同的病因病情，形成控制腹腔感染、营养支持、肠外瘘快速自愈、短肠综合征康复治疗、手术技术改进、小肠移植及肠黏膜屏障功能维护的系列研究和治疗方案。另外，董家鸿等提出的“精准肝脏外科”的理念，通过系统整合现代科学技术与传统外科方法，提升了肝胆外科临床处理的确定性。

3 军队普通外科专业发展设想

3.1 加强学科人才队伍建设 人才队伍的建设是学科建设与发展的关键。外科学的发展会使外科医生的理念产生变化，而外科医生理念的变化则指引未来医学的发展方向，因此外科医生要注重观念的更新，主动适应和配合现代医学模式的转变。随着现代外科的发展，普通外科分科更加细化，专业化程度越来越高，专科医师制度要求临床能力扎实、专业特长突出并具有持续学习能力，这也对普通外科人才队伍建设提出了更高的要求，即更确实的专业训练，更宽泛的医学、社会学和人文修养基础。要优化人才成长环境，通过多种途径进行培训与交流，营造奋发有为、相互促进的学术氛围，畅通培养提高、脱颖而出的用才机制，打造专业水平高、知识结构合理、具有开拓创新精神的人才队伍，为军队普通外科的全面快速发展打下坚实的基础。

3.2 突出野战外科的特点，做好卫勤保障工作 根据我军卫勤保障任务的需要，加强军事、临床、基础科研的有机结合，努力加强创伤救治相关领域的研究。现代战争腹部战伤冲击伤增多，且多为复合伤，救治困难，因此运用“损伤控制性手术”等新的外科治疗策略，可提高救治水平。重视急救器材的研究，结合新材料的发展，利用高分子材料合成新型敷料，能够达到迅速止血、抗感染、保湿、加速创面的愈合等功效。

3.3 依托专业委员会作用，进行多中心协作研究选择军区在普通外科专业中的优势病种，利用普通外科专业委员会平台，进行所在战区规范化治疗的普及推广工作，在此基础上进行多中心合作，力争在“十二五”期间取得阶段性成果。同时加强横向联系，主动参与国内外多中心的研究，增加学科的竞争力，推动军区普通外科专业的健康发展。

［1］Ferreira A M，Sakr Y.Organ dysfunction:general approach，epidemiology，and organ failure scores［J］.Semin Respir Crit Care Med，2011，32(5):543-551.

［2］Wilmore D W，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.BMJ，2001，322(7284):473-476.

［3］Ni C Y，Yang Y，Chang Y Q，et al.Fast-track surgery improves postoperative recovery in patients undergoing partial hepatectomy for primary liver cancer:A prospective randomized controlled trial［J］.Eur J Surg Oncol，2013，39(6):542-547.

［4］Sosada K，Wiewiora M，Piecuch J，et al.Fast track in large intestine surgery-review of randomized clinical trials［J］.Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne，2013，8(1):1-7.

［5］沈雄飞，程勇.快速康复外科和腹腔镜在结直肠癌治疗中的作用［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17(5):504-507.

［6］Rotondo M F，Schwab C W，Mcgonigal M D，et al.Damage control':an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma，1993，35(3):375-382.

［7］周正武，韩圣瑾，丁锐，等.损伤控制手术在以腹部损伤为主的严重胸腹联合伤中的应用［J］.中国普通外科杂志，2013，22(1):79-82.

［8］Pollock G R，Van Way C W 3rd.Immune-enhancing nutrition in surgical critical care［J］.Mol Med，2012，109(5):388-392.

［9］Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation——technical notes and outcome［J］.Colorectal Dis，2009，11(4):354-364.

［10］Pramateftakis M G.Optimizing colonic cancer surgery:high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy［J］.Tech Coloproctol，2010，14(Suppl 1):S49-S51.

［11］Fung A K，Aly E H.Systematic review of single-incision laparoscopic colonic surgery［J］.Br J Surg，2012，99(10):1353-1364.

［12］Trastulli S，Cirocchi R，Desiderio J，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2013，100(2):191-208.

［13］Autorino R，Yakoubi R，White W M，et al.Natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES):where are we going?A bibliometric assessment［J］.BJU Int，2013，111(1):11-16.

［14］Scarpinata R，Aly E H.Does robotic rectal cancer surgery offer improved early postoperative outcomes? ［J］.Dis Colon Rectum，2013，56(2):253-262.

［15］Lai E C，Yang G P，Tang C N.Robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus open pancreaticoduodenectomy-a comparative study［J］.Int J Surg，2012，10(9):475-479.

［16］王小冬，汪宝林，褚朝顺，等.内镜辅助腹腔镜治疗胃肠道间质瘤20例［J］.世界华人消化杂志，2013，21(2):188-192.

［17］李宏为，彭承宏，沈柏用，等.多模式部分肝移植关键技术极其临床应用［J］.上海交通大学学报(医学版)，2012，32(9):1198-1201.

［18］de Gramont A，Van Cutsem E，Schmoll H J，et al.Bevacizumab plus oxaliplatin-based chemotherapy as adjuvant treatment for colon cancer(AVANT):a phase 3 randomised controlled trial［J］.Lancet Oncol，2012，13(12):1225-1233.

［19］Yeung Y，Tebbutt N C.Bevacizumab in colorectal cancer:current and future directions［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2012，12(10):1263-1273.

［20］Raymond E，Hammel P，Dreyer C，et al.Sunitinib in pancreatic neuroendocrine tumors［J］.Target Oncol，2012，7(2):117-125.

［21］詹文华.胃肠道间质瘤——分子生物学研究实体瘤的先驱［J］.中国实用外科杂志，2010，30(4):247-249.