梗阻性结肠癌的术式选择（附75例临床分析）

王万民 李丹 王敏 郝敏 徐诚 刘亚栗 孙富堂

（东风公司花果医院 肛肠疾病治疗中心 湖北十堰 442001）

结肠癌为较常见的恶性肿瘤，结肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，也是老年人肠梗阻的常见原因，在所有老年人低位肠梗阻中，有73.8%的原因是结、直肠癌［1］；由于其特殊的解剖结构、微生物繁殖等特点，结肠梗阻多为闭袢性梗阻，扩张程度重，内容物量大，且患者多有高龄、衰弱、伴发病多等因素，临床处理有一定困难。不同的手术方式，直接与疾病的康复时间长短、并发症多少以及生存时间息息相关；同时，急诊手术又考验着外科医生的经验与临床决断能力。现综合近年来国内、外文献及回顾性分析我院2000～2012年收治的75例结肠癌并急性结肠梗阻病例，着重对其手术方式及愈后情况进行分析与探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2000年至2012年共收治结肠癌患者852例，合并急性结肠梗阻需急诊手术者75例，占结肠癌收治总数的8.8%。发病年龄25～88岁，平均64.5岁，其中60岁以上者51例；男性41例，女性34例。75例均行腹部立位X线平片检查，示低位肠梗阻，42例CT检查可示肿瘤性肠梗阻并为手术方式提供支持，33例术前低压钡剂灌肠明确梗阻部位，18例急诊肠镜检查明确梗阻部位并病理确诊。肿瘤分布：右半结肠26例（盲肠5例，升结肠15例，横结肠右1／3段6例），左半结肠49例（横结肠左2／3段8例，降结肠6例，乙状结肠26例，直乙交界9例）；病理类型以腺癌占大多数（80%），其次是未分化癌、黏液癌、绒毛状息肉恶变；有3例合并穿孔。

1.2 治疗方法 本组病例除有3例合并穿孔，在术前确诊后，未经保守治疗立即剖腹探查，67病例经8～72h的保守治疗无效后行手术探查，5例先行结肠支架置入，均成功，3例支架过渡再行手术，2例梗阻缓解不明显转急诊手术。手术方式：Ⅰ期肿瘤切除68例（90.7%），其中Ⅰ期肿瘤切除吻合中，右半结肠癌25例（33.3%），左半结肠癌43例（57.3%）。26例右半结肠癌中：Ⅰ期右半结肠切除加回结肠吻合23例，1例Hartmann手术（一期切除肿瘤，近端空肠造口，远端结肠封闭放回腹腔），1例Ⅰ期肿瘤切除吻合，回肠预防性造瘘，有1例为肿瘤晚期多原发癌，行永久性盲肠造口；在49例左半结癌病例中，8例行HartmannⅠ期肿瘤切除手术，待2～3个月后再行二期结肠吻合术，18例行Ⅰ期肿瘤切除吻合，末端回肠预防性造瘘；10例行Ⅰ期肿瘤切除吻合，横结肠预防性造瘘；5例行肠道准备、术中结肠灌洗，一期切除肿瘤肠道吻合术（包括3例放支架者）；2例行结肠次全切除回、直肠和回、乙状结肠吻合术，术中对于近远端吻合口径不一的问题，通过使用器械端侧吻合解决；3例患者Ⅰ期仅行横结肠或乙状结肠造瘘术，Ⅱ期再行根治性切除术；3例患者为晚期、腹腔广泛转移者，其中2例行永久性结肠造口，1例行回、乙状结肠吻合捷径术。

结肠癌合并急性结肠梗阻的术中肠道处理可经肠减压或按照Dudley的方法顺行结肠灌洗清洁肠道［2］。预防性造口，分末端回肠及横结肠二种方式，术者以回肠为多，均选择袢式造口。

2 结 果

本组75例，72例痊愈出院，3例死亡，病死率4.0%。死亡原因为肺部感染、中毒性休克、心肌梗死、肝肾功能衰竭。出现并发症10例，其中切口感染8例，发生肠瘘1例，为一期切除吻合者，出现腹腔脓肿1例，10例均临床治愈。术中行一期切除吻合加预防性造瘘者，胃肠功能恢复时间明显早于一期吻合未造瘘者（排气、进流食时间2.3dvs.3.5d），住院时间明显短于未造瘘者（7.9dvs.12.d），且并发症低于总发生率。3例支架置入过渡手术者均一期切除吻合，康复顺利。未行远期随访。

3 讨 论

结肠癌引起肠梗阻较为多见，据报道发生率为7%～29%［3］。以左侧结肠梗阻最为常见，约占全部梗阻性结肠癌的2／3，合并梗阻结肠癌有三大特点：（1）晚期病例多。本组病例Dukes A期为2例，B期13例，C期48例，D期12例，大多数为Dukes C期，手术的根治性较差。（2）老年患者多。本组平均年龄64.5岁，其中60岁以上者51例。常合并有多种疾病，手术风险大，预后差，死亡率高。（3）由于回盲瓣的作用，结直肠癌所致肠梗阻呈闭袢型肠梗阻病理变化，肠管严重扩张，肠壁血液循环障碍、水肿，严重扩张，引起坏死穿孔；肠内细菌迅速大量繁殖产生大量内毒素，导致中毒性休克。因此，本病在治疗上应特别注意围手术期的处理及合理手术方式的选择。

围手术期的处理重点是在及时有效的术前准备，术前的积极处理，改善全身状态，抗生素的及时适量联合应用，多选用对厌氧菌敏感的广谱抗生素；术前尽量缓解梗阻，传统的泻剂准备方法已为禁忌，内镜金属支架及气囊导管扩张术是近年开展起来的新方法，有报道称可使75%的患者成功为择期手术作铺垫［4］，从而避免急诊外科手术，为肿瘤分期诊断、择期手术创造条件，对于无法切除和不能耐受手术者避免了永久性人工造口。

术前必要的检查，对于手术方式的选择有重要意义，CT特别是螺旋CT对结肠梗阻的部位、肿瘤的大小、侵犯及转移的情况能提供确实可靠的信息［5］，对于术前手术方案的制定，切口及手术方式的选择可提供依据；电子肠镜检查也非肠梗阻的绝对禁忌，其对术前明确梗阻部位及原因、肿瘤的性质和选用何种手术方式也具有重要意义［6］，但与CT检查相比，其方便性及风险区别较大。

在手术方式的选择上，传统的手术是Ⅰ期造瘘术，Ⅱ期根治，这无疑会延误患者病情，因此在临床工作中这种术式多不被采用。但这类患者术前不能常规肠道准备，Ⅰ期肠切除肠吻合具有很大的风险性，因此要根据患者的具体情况选择个体化的手术方式：

（1）梗阻性右半结肠癌：有关学者已达成共识，一般选择一期根治切除并吻合，本组23例经术中减压、灌洗，术后有效的胃肠减压，加强营养支持，患者恢复良好。少数患者一般情况差，或肿瘤晚期失去根治机会，可以考虑捷径手术或造瘘手术，解除消化道梗阻，改善患者营养状况，从而提高生活质量。

（2）梗阻性左半结肠癌：目前尚存在一期切除和分期切除之争［7］，一期切除并吻合，符合肿瘤治疗原则，但由于左半结肠壁薄，系膜边缘血管为一级血管弓，当肠壁水肿、炎症时易出现局部供血不良，且污染严重，一期切除吻合易发生吻合口漏，手术病死率较高，国内报道吻合口漏发生率5%～30%［8］，Ⅰ期造瘘术，Ⅱ期根治的方法因其安全性在左半结肠梗阻中仍然被采用［9］。但据文献报道，分期切除的5年生存率低于一期切除，结、直肠癌一期切除和分期切除的5年生存率分别是30%～48%和22%～21.4%，因此，理想的是一期切除手术［10］。

术中结肠灌洗一期吻合：随着术中结肠灌洗技术的熟知，近年来被广泛接受，可以冲洗肠道至无粪便，从而达到Ⅰ期吻合的要求；但梗阻患者情况复杂，状态差，机体存在电解质紊乱，心脑血管病的风险大，延长手术时间增加了相关意外的发生，加之有些梗阻肠内容物量过大的患者灌洗难以达到洁净，所以一期切除吻合需要选择能彻底行近端结肠减压和灌洗，全身情况较好，梗阻时间短、无休克、术中近端结肠内容物可完全排空者［11］。

扩大右半结肠切除及结肠次全切除术：切除了梗阻上段的结肠及内容物，末端回肠与结直肠吻合，达到了一期切除的目的，且吻合口漏等同于右半结肠切除术，所取得的疗效是令人满意的［12］，对于多原发肿瘤、家族性息肉病恶有明确适应症；但切除范围过大，与外科理念有悖，术后有明显的腹泻，对于状态差的患者，风险较大，选择适应者应慎重［13］。

一期肿瘤切除近端肠管袢式预防性造瘘：切除肿瘤的同时并达到一期吻合，预防性的造瘘利于远近端梗阻内容物的排出减压，保持吻合口近端的空虚，近端水肿肠管的快速恢复，可早期进食；且回肠的预防性造口具有创伤小，操作方便，回纳容易的特点，其在低位直肠癌中应用，有效降低吻合口漏的发生率已得到证明［14］。笔者认为此种方法应用在梗阻性左半结癌根治术中，是安全可靠并简便易行；与Hartmann及分离性造口比，避免了二次手术的复杂性，且不需要术中彻底的近端结肠减压和灌洗，减少了手术及麻醉的时间。但回肠造口早期流量较大，要注意维持液体的平衡及瘘口的护理。

Hartmann手术：切除肿瘤后远端肠管封闭、近端结肠造口，既切除了肿瘤，又无吻合口漏的发生，但与一期切除吻合加预防性造口比，优势不大。

综上所述，术者应根据患者全身情况、肿瘤的进展程度、梗阻的部位以及梗阻近段情况等综合分析判断，及时的选择手术时机，合理的个体化的手术方式，以减少术后并发症的发生及患者的痛苦。结肠癌的术式：右半结肠可选择行一期切除和吻合术，已被普遍接受；横结肠、左半结肠癌及脾曲癌也可选择扩大右半结肠癌根治术以达到一期切除吻合的目的；降结肠、乙状结肠及直乙交界癌，笔者认为如有条件放支架，可支架过渡后再手术，急诊一期切除吻合加末端回肠或横结肠预防性造瘘，有利于肠道功能的尽快恢复，对于降低肠道内压力，减轻肠管水肿，防止吻合口漏具有重要意义，是不错的选择。

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