肺性肥大性骨关节病99mTc-MDP骨显像与X线平片对比分析

杨中，徐海青，凌华毓

Bamberger和Marie分别于1889年和1890年描述了肥大性骨关节病（hypertrophic osteoarthropathy，HOA），此后本症候群才被广泛认识。HOA 是一种因其他疾病而导致全身性骨、关节及软组织异常的临床综合征，称为Marie-Bamberger综合征，包括以下部分或全部表现：①骨膜下新骨生成，主要是远端肢体长骨；②关节及关节周围软组织对称性关节炎样改变，主要见于踝、膝、腕、肘；③肢体远端1／3皮下软组织增厚，一些病例头面部皮肤增厚和皱纹增多；④手足神经血管改变，常合并杵状指（趾）。HOA 分为原发性和继发性，绝大多数HOA（95%～97%）为继发性，可伴发于60余种肺内或肺外疾病，主要与胸部恶性肿瘤和肺部炎症性疾病有关，Coury［1］报道90%HOA 继发于胸腔内恶性肿瘤，其中80%继发于肺癌。因此继发性HOA 亦称为肥大性肺性骨关节病（hypertrophic pulmonary osteoarthropathy，HPO），简称肺性骨病。本文探讨HPO 的X 线及核素显像特征，旨在提高对本病的认识，通过有机结合两种诊断影像诊断方法，提高对该病的诊断准确性。

材料与方法

1.临床资料

本院明确诊断为HPO 的57 例患者，其中男47例，女10 例，年龄37～81岁，平均60.5岁，其中45岁以上者占90%，62%的患者每年吸烟≥400支。HPO典型者表现为双侧远端肢体轻度红肿，沿长骨干有深部压痛或烧灼感，受累关节僵硬、肿胀及疼痛，杵状指是其伴随症状之一。本组5 7例HPO有骨关节症状伴／不伴杵状指（趾）12例，仅有杵状指（趾）8例。以HPO 症状为首发症状就诊10 例（17.5%），病程为2周～1年半，其中4例于3～13个月后出现呼吸道症状，余5例无呼吸道症状。

2.检查方法

X 线机采用岛津500mAx，57例患者均拍四肢关节正侧位片，其中15例双手正斜位片。核素扫描采用GE infinia SPECT仪，示踪剂为99mTc-MDP。静脉注射1110MBq后饮水500～1000ml，3～4h 后排空膀胱，开始前、后位全身采集，速度12～15cm／min。

3.HPO诊断标准

由2名经验丰富的医师共同诊断。核素骨显现诊断标准为，除了诊断有肺部疾患外，必须符合以下3点：①四肢长骨（尤其是下肢骨）皮质对称性放射性浓集呈“双条”征；②四肢长骨呈不均匀非对称性放射性浓集；③关节周围对称性放射性浓集［2］。

X 线诊断标准：肺部疾病、杵状指（趾）及双侧管状骨对称性骨性增生等为肺性肥大性骨关节病的典型表现，且不论骨膜增生范围多大，骨皮质和髓腔多不受累，骨膜新生骨与骨皮质间多可见透亮线。

结 果

1.本组核素显像结果

核素显像57例均有关节放射性核素浓聚，55例（96.5%）有下肢骨“平行管”征（图1），其中10例（17.5%）同时累及上肢骨，另2例（3.5%）分别伴胸骨、双侧锁骨皮质放射性浓集，2例（3.5%）HPO 有双侧膝、踝、肘关节周围放射性浓集，1例（1.8%）HPO仅累及胸骨及双侧肋软骨，合并骨转移3例（5.3%）。

2.本组X线结果

①骨改变：49例（86.0%）关节有明显关节病变（图2～4）。四肢长管状骨双侧对称性骨膜增生13例，增生的骨膜呈层状9例（图2），葱皮样2例，花边样2例；骨膜新生骨与骨皮质有透亮线者11例（图3）；杵状指（趾）13例（图4）；骨干增粗7 例（图2）。②胸部病变57例中肺癌48例，均为周围型肺癌；慢性支气管炎6例；肺脓肿3例。

3.两种成像结果比较

结合其他检查及肺部病史，本组核素显像诊断37例为HPO，诊断符合率为61.4%。结合肺部肿瘤病史，本组X 线诊断45 例为HPO，诊断符合率为77.2%。

讨 论

1.HPO临床表现的特点

是对称性四肢骨或关节疼痛，疼痛程度较重且持续，但抬高患肢可缓解，有些患者感觉四肢轻度肌无力，长骨近端、指间、肩胛骨、锁骨、颅骨、颞颌关节也可受累。本研究从临床角度分析发现HPO 好发于45岁以上、每年吸烟≥400支的男性，与肺癌高危因素一致，有临床表现者占35% （20／57），其骨关节痛和杵状指可先于呼吸道症状出现长达数月之久，为胸部肿瘤主要是肺癌的早期信号之一。

图1 核素全身骨显像示双前臂及双小腿长骨远端骨皮质放射性核素浓聚，呈典型的“双条”征。 图2 右侧膝关节正侧位X线片示下肢长骨骨膜层状增生，骨膜下新骨形成，骨干增粗，骨端增生明显，呈喇叭样增生膨大，致膝关节肥大。 图3 双侧踝关节X 线正位片示双侧胫腓骨对称性小波浪状骨膜增生，骨膜新生骨与骨皮质间可见透亮线；胫腓骨下端骨性增生，致踝关节明显肥大。 图4 双手正位X线片示双手掌管状骨对称性骨性增生，骨端增生明显，形成手掌小关节肥大，指端增生膨大呈“杵状指”。

2.HPO病因病理分析

HPO 是一组病因未明的疾病，病因学说较多，多数学者认为本病的发生与肺内慢性感染时细菌分解的毒素，组织缺氧，新陈代谢废物增多有关［3］。主要病理表现为慢性增生性骨膜下骨炎改变。沿长骨骨干可见明显的新生骨沉着及皮质增厚，可自四肢骨远端蔓延到骨干相当大部分，以四肢远端和关节的肌腱附着处最为显著。关节发生滑膜炎，关节囊肥厚，关节内渗液，滑膜有肉芽组织增生使软骨糜烂、破坏、关节强直。临床上具有慢性病程，表现很典型。可见骨骼增大及自觉沉重感，也可出现运动障碍、关节疼痛、积液、肿大及僵直。易出现在上、下肢的远侧1／3及其邻近关节，常两侧对称。

3.HPO影像学表现分析

X 线表现：早期只表现为杵状指，以后出现明显骨骼改变，长骨骨干骨膜下不规则新骨沉着，因而骨骼边缘变为不规则。前臂及小腿远侧1／3为其好发部位。受累骨皮质及髓腔无任何改变，也看不到骨萎缩现象。骨化性骨膜炎常自骨干远侧开始，渐次扩大而累及全骨干。骨膜增生以骨干中部最明显，越向两端越轻微。此外，骨肌腱附着处更明显。骨膜增生可分为波浪状（图3）、层状或不规则隆起状。核素骨显像特点：①四肢长骨，尤其是下肢长骨放射性摄取增高或显著增高；②长骨的放射性增高以长骨远端较近端更为显著；③长骨放射性增高主要是骨皮质的摄取增高，且多呈对称性分布，④放射性增高一般很少累及中轴骨，如椎骨、肋骨、骨盆骨等。

本组在X 线表现上较具有特征性，结合肺部肿瘤病史，诊断一般不难，其诊断率符合率（77.2%）明显较核素显像（61.4%）高，但核素显像100%显示关节放射性核素浓聚，X 线发现其敏感性不及骨显像。文献报道4例患者因四肢疼痛而就诊，X 线未见异常，而骨显像见四肢长骨呈均匀、对称性的放射性摄取增高，其中3例诊断为HPO［4］。但X 线对于病变区骨骼细微结构表现优于骨显像，更有利于鉴别诊断。另外，X线检查费用亦相对较低。HPO 的特征性表现是骨膜下新骨形成和对称性多关节炎。而99mTc-MDP 浓集能反映骨关节血流量增加和新骨形成，因此骨显像发现HPO 较X 线检查更早且能更全面地反映全身骨累及情况。

4.HPO常见伴发疾病

HPO 最常见于原发性肺癌患者。肺癌患者中并发本病者占0.7%～12%［3］，而国内文献报道高达13.4%［5］。因忽视肺部病变影像医师做出的诊断率普遍不高。HPO 主要与胸部肿瘤特别是支气管肺癌有密切关系，本组HPO 均继发于肺部疾病，其中肺癌占90.7%。通常认为HPO 多发生于周围型肺癌，局限性胸膜肿瘤（间皮瘤和纤维瘤）、转移性肺癌和恶性胸腺瘤是除支气管肺癌外伴HPO 的胸部肿瘤。HPO还可继发于如下肺部疾病：肺何杰金病、肺纤维肉瘤、囊性纤维化、肺泡微结石病、结节病、支气管扩张、肺气肿、肺脓肿、肺真菌感染、AIDS 并发卡氏肺囊虫肺炎［6］。肺外疾病伴有HPO 者包括：①先天性心脏病；②慢性肝胆系统及胃肠道疾病，如胆道闭锁、原发性硬化性胆管炎、Crohn＇s病、胃和胰腺肿瘤、小肠淋巴瘤等；③肺外恶性肿瘤如食管癌、乳房癌、甲状腺未分化癌、上皮样血管内皮瘤［7］。

综上所述，HPO 是一种临床多发病，对于长期患有慢性肺部或胸膜疾病的患者，若出现四肢远侧骨关节肿大、疼痛，应尽早行相应部位X 线检查。若X 线发现四肢远侧骨关节周围有明显骨膜增生，局部骨皮质及髓质无任何改变，结合病史就可考虑本病。而对于临床症状典型，但X 线表现阴性者，可行全身核素骨显像，若发现四肢骨远端对称性分布的“平行管”状放射性浓集，亦可考虑本病。必要时联合两种影像学检查有利于提高HPO 的诊断准确性，并有利于本病的鉴别诊断。

［1］Coury C.Hippocratic fingers and hypertrophic osteoarthropathy：a study of 350cases［J］.Br J Dis Chest，1960，54（5）：202-209.

［2］Ali A，Telalman MR，Fordham EW，et al.Distribution of hypertrophic pulmonary osteoarthropathy［J］.AJR，1980，134（4）：771-780.

［3］李景学，孙鼎元.骨关节X 线诊断学［M］.人民卫生出版社，1982：383-384.

［4］晋江华，杨红，胡光，等.核素骨显像在肥大性肺性骨关节病中的临床应用［J］.中华核医学杂志，1999（2）：81-82.

［5］李龙芸，高延，崔朝勃，等.肺癌副癌综合症104例［J］.中华内科杂志，2000，39（7）：449-453.

［6］Shih WJ.Pulmonary hypertrophic osteoarthropathy and its resolution［J］.Semin Nucl Med，2004，34（2）：159-163.

［7］Kim JH，Lee EB，Kim S，et al.A case of hypertrophic osteoarthropathy associated with epithelioid hemangioendothelioma［J］.J Korean Med Sci，2004，19（3）：484-486.