18F-FDG PET-CT在非小细胞肺癌术前分期中的应用价值

王广丽，张成琪，范医鲁，邓凯，宋吉清，陈静

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的治疗主要根据其临床分期来进行，术前的准确分期对其治疗和预后具有极其重要的意义。18FFDG PET-CT集功能显像和结构显像于一体，在肿瘤的早期诊断及分期中显示出强大优势，本研究通过对112例NSCLC 患者PET-CT图像的回顾性分析比较其与病理分期的诊断符合率和一致性。

材料与方法

1.临床资料

本研究搜集2003年1月-2008年1月在山东省立医院放射科接受18F-FDG PET-CT显像并经手术病理、支气管镜或穿刺活检证实为112例NSCLC 患者的病例资料进行回顾性分析。其中男78例，女34例，年龄35～90 岁，平均年龄60.5±8.7 岁。其中鳞癌43例，腺癌54 例，细支气管肺泡癌10 例，腺鳞癌2例，大细胞癌2例，细支气管肺泡癌合并腺鳞癌1例。按照Mountain和Dresler制定的肺癌区域淋巴结图谱将淋巴结分为9组评价淋巴结转移［1］，阳性淋巴结经手术病理、纵隔镜穿刺活检、CT／超声／气管镜引导下细针穿刺活检或随访证实，所得淋巴结的病理分组与PET-CT的分组相一致。有2 例患者活检证实有远处转移，31例患者根据病史、临床表现、PET-CT、全身骨显像、X线片和／或CT、MRI等影像学表现和随访结果证实有远处转移，每位患者的随访时间均超过12个月，若病灶在随访期间变大或治疗后缩小诊断为转移，随访或治疗期间病灶无变化者认为不是转移病灶［2］。这33例远处转移的患者在行PET-CT检查时有32例显示有远处转移灶，1例是在随访过程中发现病灶增大。

2.检查方法

采用GE Discovery LS PET-CT仪。患者检查前禁食6h，检查前血糖＜7mmol／L。注射18F-FDG（GE Minitrace，放化纯＞95%）前患者安静、避光、平卧15min，剂量为5.55～7.40MBq／kg，注射后继续静卧约1h。患者排尽尿液后先后行全身螺旋CT扫描和PET 发射扫描，检查范围自OM 基线至股骨上段。CT扫描参数：电压140kV，电流80mA，层厚5mm。PET 扫描使用2D 模式。采用有序子集最大期望值法（ordered-subset expectation maximization，OSEM）对图像进行重建，用对PET 图像进行CT衰减校正（computed tomography attenuation correction，CTAC）。图像融合在XELERIS工作站上实现，一次性得到PET、CT及两者融合的横轴面、矢状面和冠状面图像。

3.图像分析

3名有多年工作经验的PET-CT诊疗中心医师结合目测法和半定量分析法对PET-CT图像进行盲法阅片。目测法是医师直接在显示器上读片，辨别病灶的部位、数目、大小、密度、与周围结构的关系及示踪剂的浓聚程度；半定量分析法是使用PET 分析软件选取病变部位感兴趣区（region of interest，ROI），测量最大标准摄取值（SUVmax）和平均标准摄取值（SUVmean）。SUVmean≥2.5判断为恶性。淋巴结不管大小，表现为放射性浓聚且SUVmean≥2.5判断为转移。但是，当淋巴结出现良性钙化（中心的、斑块状的、弥漫的、层状的或爆米花状的钙化）时，即使出现放射性浓聚也诊断为良性［3-5］。按照少数服从多数的原则做出最终影像学诊断。国际抗癌联盟（UICC）的TNM 分期标准作为肺癌分期依据。

4.统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，观察值的一致性采用加权Kappa检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

112例NSCLC原发灶主要表现为病灶部分或全部呈放射性浓聚（图1），SUVmean均＞2.5，其中直径≤3cm 的孤立性肺结节有23 例，结节均显示中心FDG 高摄取，部分结节边界欠清晰，考虑是因为呼吸运动的影响。本研究中有2 例肺癌结节＜1.0cm，PET-CT均准确诊断，其中1例16层螺旋CT最终漏诊（图2），另1 例为直径0.8cm 的周围型肺癌，SUVmean为3.0。有33例患者有远处转移，PET-CT诊断32例，符合率为96.97%，两者高度一致（kappa＝0.957，P＝0.000）。术前PET-CT影像分期与术后T分期及术后淋巴结转移分期结果比较差异均无统计学意义（kappa＝0.929，P＜0.01；kappa＝0.928，P＜0.01，表1、2）。

表1 术前PET-CTT分期与术后T分期结果比较 （例）

表2 术前PET-CT分期与术后淋巴转移分期结果比较（例）

讨 论

CT是目前最常用的肺癌术前分期的影像学手段，但作为分子成像方法的PET-CT也越来越多的用于提供更精确的TNM 分期。在本研究中，PET-CT对NSCLC的TNM 分期与病理分期显示出高度的一致性，能有效地指导临床制定合理的治疗方案。

对于NSCLC的T 分期，单纯的CT检查很难评价肺癌对胸壁及纵隔的细微侵犯，PET-CT在这方面也没有什么优势，但它可以将肿瘤与邻近膨胀不全的肺组织鉴别（图1），对精确制定放疗靶区减少放疗毒性有很大帮助。Kim 等［6］对33 例伴有胸腔积液的NSCLC患者进行分析以评价PET-CT对恶性胸腔积液及胸膜侵犯的诊断价值，结果证实PET-CT是比较可靠的鉴别胸膜良恶性病变的检查方法。但是，对于＜1.0cm 的孤立性肺结节，考虑到空间分辨力及部分容积效应的影响，用PET-CT判定其良恶性具有一定的挑战性，尤其是＜5mm 的孤立性肺结节常呈假阴性，因为目前PET 的空间分辨力约为5～6mm，CT也常没有特征性的表现。本研究中涉及的原发肿瘤直径偏大，最小直径约8mm，这可能是本研究中PET-CT对T 分期诊断符合率高于以往文献的原因［7-9］。

临床实践中，鉴别转移淋巴结与增生淋巴结及淋巴结结核是项富有挑战性的工作，PET-CT对此有一定的帮助，但研究结果也不尽一致。Lv 等［10］从330篇文献报道中挑选出14篇用meta分析进行统计分析，证实了PET-CT对淋巴结转移的诊断有较高的特异性，但同时也提示不能完全依靠PET-CT的结果来判断有无淋巴结转移。有研究显示PET-CT对纵膈淋巴结转移的阴性预测值为98%，准确度为93%，若PET-CT上无阳性发现，则可以直接行开胸手术而不必再行纵膈镜进行分期，若PET-CT上有阳性发现，则必须由病理组织 学来验证［11］。Sánchez等［12］研究显示18F-FDG PET-CT对N2分期的诊断有较高的敏感度、特异度和阳性预测值，分别为97.4%、100%和100%，但也有的文献显示对于T1 的NSCLC 患者，PET-CT诊断N2的敏感度较低［13］。本研究中，PETCT对N2的诊断符合率较高，但对N1的诊断符合率较低，可能与病例选择和淋巴结大小及数目有关。本研究中PET-CT显示假阴性的淋巴结转移皆因病变太小低于PET-CT空间分辨力，或仅为淋巴结内的微转移而未发现；当肺癌与肺内炎症、结核同时存在时，肺门、纵膈淋巴结可呈假阳性。

多项研究证实PET-CT是判断远处转移较好的无创性检查手段［8，14-18］，Alonso等［18］用PET-CT评 价NSCIC纵膈淋巴结侵犯时发现了隐匿性胸腔外的转移，从而更改了患者的治疗方案，证实PET-CT可以作为隐匿性远处转移的补充诊断方法。另外，PETCT探测骨转移也明显优于骨显像［19］。

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