螺旋CT泪道造影在鼻眶筛骨折后泪道阻塞中的应用

艾松涛，潘懿范，肖彩雯，范先群，陶晓峰，范新东

鼻眶筛骨折后的患者大多会出现溢泪、泪囊炎、泪道反复感染等一系列泪道阻塞的临床症状，给患者的日常工作及生活带来很大的不适及困扰。由于泪道系统的位置较深，结构复杂，损伤初期症状不明显，常规的泪道冲洗及泪道通过试验只能检查泪道有无阻塞，不能提供充分的定性及定位的信息，故诊断外伤后的泪道狭窄存在困难［1］。高分辨力薄层CT泪道造影可清晰显示泪道系统的解剖位置，阻塞或狭窄的部位，相邻颌面部组织结构。目前国内外对于鼻眶筛骨折性泪道阻塞的CT泪道造影表现报道较少。搜集2009年5月-2011年2月本院33例临床诊断及螺旋CT横轴位扫描确诊为鼻眶筛骨折的患者行CT泪道造影，并对泪道阻塞情况及骨性结构进行分析，旨在为鼻眶筛骨折性泪道阻塞的术前诊断及术前方案制定提供参考依据。

材料与方法

1.病例资料

搜集本院2009年5月-2011年2月我院33 例鼻眶筛骨折后均出现泪道阻塞症状≥6个月的患者分别行薄层CT泪道造影。其中男22例，女11例，年龄5～80岁，平均（33.27±15.57）岁。33例患者中双眼均有症状9例，单眼有症状24例，共计42只患侧眼，包括右眼19只，左眼23只。

2.CT扫描及图像后处理

采用美国GE公司的LightSpeed 16螺旋CT机，以听眶线为基线，扫描范围为上颌骨至眶上缘2cm。扫描条件：视野25cm×25cm，矩阵512×512，准值0.625mm×8mm，床进为13.75mm／r。扫描后重建厚度1.25mm，间隔0.4mm。运用薄层多平面重组（multiple planar reconstruction，MPR）进行眼眶及鼻泪管重建，选择骨窗观察横轴面、冠状面及斜矢状面眼眶，双侧骨性鼻泪管均在冠状面图像上测量管腔纵轴与头颅矢状面之间的夹角，斜矢状面测量骨性鼻泪管与水平面之间的夹角。

3.泪囊造影

对比剂使用碘海醇（240mg I／ml），泪点内插入连有微塑料软管的钝针头，边人工注射对比剂边行CT扫描。根据泪道系统的解剖结构，将泪道阻塞的部位分为：泪小管或泪小点水平、泪囊与鼻泪管连接处水平、鼻泪管上段水平、鼻泪管中段水平、鼻泪管下段水平。

4.统计学方法

采用统计分析系统（statistical analysis system，SAS）5.1 进行相关统计 学处理，分别测量计算24 例单侧泪道阻塞的患者正常侧与患侧矢状面夹角值均数、正常侧与患侧水平面夹角值均数，采用t检验分别比较正常侧与患侧矢状面夹角值均数、正常侧与患侧水平面夹角值均数，以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

33位患者的42只患侧眼中，CT检查未检出骨性泪道骨折11只（26.19%，11／42），检出骨性泪道骨折31只（73.81%，31／42），其中12 只（38.71%，12／31）泪前嵴骨折，16只（51.61%，16／31）泪后嵴骨折，6只（19.35%，6／31）鼻泪管前侧壁骨折，17 只（54.84%，17／31）内侧壁骨折，10只（32.26%，10／31）外侧壁骨折，7只（22.58%，7／31）后侧壁骨折。42只患侧眼中，骨性泪道发生骨折最多的部位为鼻泪管内侧壁及泪后嵴。

所有存在泪道阻塞症状的患侧眼中，完全性泪道阻塞32只（76.19%，32／42），不完全性泪道阻塞10只（23.81%，10／42）。CT泪道造影示造影剂呈柱状盲端滞留在泪小管，阻塞水平位于泪小点水平5 只（11.90%，5／42），位于泪囊与鼻泪管连接处水平14只（33.33%，14／42），位于鼻泪管上段水12只（28.57%，12／42），位于鼻泪管中段水平2只（4.76%，2／42），位于鼻泪管下段水平2只（4.76%，2／42），全程鼻泪管内见细线状对比剂7只（16.67%，7／42）。本组研究中，鼻眶筛骨折后阻塞部位在泪囊与鼻泪管连接处水平的所占比例最大，在鼻泪管上段水平的次之（图1）。

在MPR 图像上，正常骨性鼻泪管与头颅正中矢状面成夹角，此夹角可以向外侧或内侧成角，也有与头颅正中矢状面平行。本组研究中，24例单侧泪道阻塞的正常侧鼻泪管向外成角13例（54.17%，13／24），平均角度14.5°，向内成角5例（20.83%，5／24），平均角度12.6°，与矢状面平行6 例（25.0%，6／24），角度为0°，24例单侧眼患者正常侧与患侧鼻泪管的矢状面夹角差异有统计学意义（t＝-3.43，P值＝0.0023）；24例单侧眼患者正常侧鼻泪管与水平面夹角平均为60.38°，正常侧与患侧鼻泪管的水平面夹角差异无统计学意义（t＝-2.06，P值＞0.05）。

图1 鼻眶筛骨折性泪道阻塞。a）横轴面骨窗示鼻泪管外侧壁骨折，对比剂滞留（箭）；b）冠状面骨窗示鼻泪管外侧壁骨折，对比剂滞留（箭）；c）斜矢状面骨窗示对比剂滞留（箭），阻塞水平位于鼻泪管中段水平；d）斜矢状面骨窗示小骨片移位，对比剂滞留（箭）。

讨 论

鼻眶筛（naso-orbital-ethmoid，NOE）区是指面中部两眶间的矩形区域，由鼻骨、筛骨、泪骨、上颌骨额突、额骨上颌突组成［2］。泪囊及泪管位于NOE 区比较薄弱的部位，据Gruss等［3］报道，5%～21%的NOE区骨折可引起泪道阻塞症状。外伤后的泪道阻塞可分为暂时性和长久性两类。暂时性阻塞由外伤后的软组织水肿压迫泪道系统所致。为排除组织水肿引起的外伤后水肿性阻塞，本研究中所有研究对象均在骨折后出现泪道阻塞症状≥6个月行泪道造影。长久性阻塞的原因不仅是骨折可直接导致泪管的撕裂、移位、受压及缺损，而且可由于泪小管的损伤间接造成［4］。本研究结果显示，42 例患侧眼中，73.81%为骨性泪道骨折，且骨折最易发生的部位位于鼻泪管内侧壁及泪后嵴，这是由于鼻泪管的内侧壁极薄，由泪骨的降突与下鼻甲的升突构成，极易发生骨折；42 例患侧眼中，26.19%未检出骨性泪道骨折，这可能是因为内眦韧带的损伤或泪囊的移位产生对泪道的压迫，造成泪液的引流方向发生改变引起泪道阻塞，或是由于粘膜的水肿充血引起泪道的暂时性阻塞增加了泪道感染的发生率，而反复的感染导致了膜性泪道的纤维化和萎缩，从而形成了持续性阻塞。有研究表明，早期处理受累的内眦韧带将有助于避免外伤后内眦距增宽，缓解泪囊及上泪小管的压迫［5］。

泪道的起始部分包括泪点、泪小管、泪囊均为膜性结构，位于较表浅的软组织内，后半部分连接泪囊下端的鼻泪管完全包被在骨性管内，故膜性泪囊与骨性鼻泪管交接处在外力作用下易发生损伤。而且泪囊的解剖位置稍偏外，鼻泪管位置偏内，两者连接处形成一定角度，造成了泪道阻塞在此处好发［6］。本研究中，33.33%的患者对比剂滞留在泪囊与鼻泪管连接处水平，为NOE 区骨折后最易阻塞部位。其次为鼻泪管上段水平，占28.57%。与Agarwal［7］研究泪囊炎患者的阻塞好发部位相符，但与肖彩雯等［8］的研究结果显示鼻泪管阻塞占61.9%，鼻泪管以上水平阻塞占38.1%，鼻泪管阻塞中并未区分泪囊与鼻泪管连接处这一阻塞水平。这可能与泪道重建CT扫描技术改进、阻塞原因及样本量大小等有关，有待于大样本的流行病学调查证实。

骨性鼻泪管大多表现为与正中矢状面及水平面有一定角度的短管影，而与矢状面夹角有向外侧或内侧成角，也有与正中矢状面平行走行。本研究显示，正常侧鼻泪管与矢状面向外成角所占比例最大（54.17%），王培玺等［9］的研究结果显示43例随机进行副鼻窦CT检查患者中，鼻泪管与矢状面向外成角所占比例为63%，与本研究结果基本相符。而正常侧与患侧鼻泪管的矢状面夹角差异有统计学意义，水平面夹角差异无统计学意义，说明NOE 区骨折易引起鼻泪管在矢状面上的移位。

总之，高分辨力CT泪道造影，辅以薄层MPR 技术，可多方位、多角度旋转观察图像，能清晰显示鼻眶筛骨折后鼻泪管的位置、形态、位移、周围结构损伤及泪道系统的阻塞部位，而且对患者无创，操作简单，价格不高，高分辨率CT泪道造影对NOE骨折性泪道阻塞的准确诊断具有较大临床价值。故建议临床对NOE骨折性泪道阻塞的患者行患侧及对照侧CT泪道造影，为诊断及选择合理的个体化治疗方案提供有价值的影像参考信息。

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