肝性脑病的病因及治疗进展

黄献球

·综述·

肝性脑病的病因及治疗进展

黄献球

肝性脑病是严重肝病引起的, 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征, 根据临床症状的轻重分为症状明显型肝性脑病和轻微型肝性脑病。本文中, 作者就肝性脑病在病因及治疗的应用进展方面作了一个综述。

肝性脑病；病因；治疗措施

肝性脑病是严重肝病引起的, 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征［1］, 根据临床症状的轻重分为症状明显型肝性脑病和轻微型肝性脑病［2］, 其病因较复杂。目前, 关于肝性脑病的治疗除了低蛋白饮食, 支链氨基酸及乳果糖等传统治疗方法外, 还出现了许多如纳络酮联合左旋门冬氨酸鸟氨酸、抗幽门螺杆菌等现代治疗方法。本文中, 就肝性脑病在病因及治疗的应用进展方面, 作者作了一个研究综述。

1 肝性脑病的发病机制

1.1 高氨血症与肝性脑病 血氨浓度升高作为肝性脑病的发病机制早已得到广泛关注［3］, 王良静等［4］探讨幽门螺杆菌(Hp)感染和血氨水平、肝性脑病发病的关系, 结论人Hp感染是引起肝硬化高氨血症和并发肝性脑病的重要因素, 根除Hp有利于治疗和预防肝性脑病的发生。

1.2 炎症反应与肝性脑病 严重肝病患者免疫功能低下, 易感染, 在高血氨和炎症协同作用下, 肝性脑病症状更加明显［5］。近来研究表明, Ⅲ或Ⅳ度肝性脑病与全身炎症反应密切相关, 而与血氨关系不密切［6］, 进一步证明了炎症在肝性脑病中的作用。

1.3 神经类固醇与肝性脑病 炎症反应激活小神经胶质细胞, 使转位蛋白表达上调, 从而导致线粒体内神经类固醇合成增多, 其参与肝性脑病发病的机制可能［7］为：改变神经递质信号传递及改变基因表达。

1.4 氧化及硝基化应激与肝性脑病 氨可以诱导氧化应激,有关肝性脑病的原因, 人们提出了众多假说, 其中Albrecht［8］等就提出了“特洛伊木马”假说用来解释谷氨酰胺对星形胶质细胞的毒性作用。

1.5 锰中毒与肝性脑病 锰是中枢神经系统内谷氨酰胺合成酶、线粒体超氧化物歧化酶、丙酮酸羧化酶的重要组成, 而80%的锰沉积于星形胶质细胞的线粒体内［9］。可使星形胶质细胞转变成Ⅱ型阿尔茨海默细胞, 产生氧化和亚硝基化应激,通过开放线粒体通透性转换孔道(MPT), 损害线粒体功能, 从而使星形胶质细胞肿胀, 诱发脑水肿, 而且锰优先沉积于大脑基底节还可解释肝性脑病患者出现的帕金森样症状等。

1.6 其他因素与肝性脑病 研究表明［10］对肝硬化患者使用苯二氮卓类药物、其肠道细菌产生的内源性苯二氮卓类物质、细菌代谢色氨酸的副产物吲哚及羟吲哚等均有镇静作用,与肝性脑病的抑制状态有关。肝硬化患者和C型肝性脑病动物模型中乙胆碱酯酶活性增强, 使乙酰胆碱减少50%-60%,可引发肝性脑病, 该因素与高氨血症无关。

2 肝性脑病的治疗方法

2.1 去除诱因 肝性脑病患者须控制饮食中的蛋白质摄入量, 减少肠道产氨, 但应注意防止出现负氮平衡, 增加发生感染及其他并发症的危险［11］。李仲军等［12］回顾性分析某院收治的68例肝性脑病患者的临床资料, 探讨肝性脑病的常见诱因及其与预后的关系, 结果表明肝性脑病总的死亡率为52.9%, 其常见诱因依次为消化道出血、感染、医源性因素、电解质紊乱、肾功能不全、高蛋白饮食及其他, 而且诱因的多少、Child分级程度和肝性脑病分期程度与肝性脑病的发生发展及预后密切相关, 认为积极去除诱因是治疗肝性脑病的关键。

2.2 针对肝性脑病发病机制采取的治疗措施 ①清理肠道。②降低肠道pH值［13］。③口服抗生素。④促进体内氨的代谢清除。⑤静脉注射支链氨基酸。⑥应用苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼。李凤春等［14］探讨氟马西尼治疗严重肝性脑病(Ⅲ、Ⅳ期)的疗效, 结论认为氟马西尼能改善Ⅲ、Ⅳ期肝性脑病患者的意识状态, 有催醒作用, 并可以消除脑电图异常, 但维持时间短, 对提高严重肝性脑病患者的存活率无明显作用。

2.3 门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病 袁翠云等［15］观察门冬氨酸鸟氨酸治疗慢性肝炎肝硬化所致肝性脑病的疗效, 结论认为门冬氨酸鸟氨酸对慢性肝炎肝硬化所致肝性脑病患者在改善症状、促进肝功能复常方面具有显著作用。宋学平［16］观察门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病的疗效, 结论认为门冬氨酸鸟氨酸能有效降低肝性脑病患者的血氨水平, 缓解各种精神神经症状, 改善肝性脑病患者的生存质量, 提高生存率。

2.4 改善脑损伤 纳洛酮是吗啡样物质的特异性拮抗剂, 能阻断 β-内啡肽对精神及意识状态的抑制, 对肝性脑病患者有显著催醒作用[17]。陆德云等[18]将75例肝性脑病患者随机分为治疗组38例和对照组37例, 探讨纳洛酮治疗肝性脑病患者的疗效, 结论认为纳洛酮治疗肝性脑病疗效确切, 可以缩短肝性脑病昏迷患者的神志转清醒时间。

2.5 保护脑细胞功能、防治脑水肿 昏迷的患者应加强对球结膜的观察, 并注意控制输液量, 以防出现脑水肿。一旦出现应积极进行脱水治疗, 可用静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等方法。近年来, 有关低温疗法治疗脑水肿或颅高压的报道较多[19]。

2.6 肝移植及肝细胞移植 随着移植技术的进步和抗排斥技术的发展, 肝移植的生存率明显提高, 肝硬化肝性脑病患者脑水肿是可逆性的, 磁化传递成像技术可以作为肝移植后脑代谢恢复状况的随访监测方法[20], 对内科治疗效果不理想的各种顽固性、严重肝性脑病患者行肝移植及肝细胞移植不失为一种有效的治疗方法。

3 讨论

肝性脑病的发病机制除氨中毒引起脑星形胶质细胞肿胀外, 近年来研究证明炎症反应、神经类固醇、氧化或硝基化应激以及锰中毒等因素也参与肝性脑病发病。此外, 治疗肝性脑病的方法也很多, 目前认为传统治疗方法如低蛋白饮食、清洁肠道、口服广谱乳果糖、抗生素等仍具重要性, 与此同时一些现代治疗药物, 治疗方法也存在很多优势, 故传统与现代方法相结合防治肝性脑病将是未来主要的发展方向。

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Progress about etiology and treatment of hepatic encephalopathy

HUANG Xian-qiu.Department of Liver Guangxi Guidong People's Hospital, Wuzhou, Guangxi 543001, China

Objective Hepatic encephalopathy was a serious liver disease, metabolic disorder in the foundation, syndrome of central nervous system dysfunction.According to the clinical symptoms, divided into symptoms of hepatic encephalopathy and minimal hepatic encephalopathy.This paper, on hepatic encephalopathy application progress in etiology and treatment, the author made a research review.

Hepatic encephalopathy； Etiology； Treatment

广西壮族自治区贺州市科技局资助项目(项目编号：贺科公1112004)

543001 梧州, 广西桂东人民医院肝科