护理文书书写中潜在的法律问题及对策

张俊平

护理文书书写中潜在的法律问题及对策

张俊平

目的探讨护理人员在书写护理文书中潜在的法律问题及防范对策。方法随机抽查住院患者的护理文书书写病历150份，分析护理文书书写潜在的法律问题。结果通过有效的干预对策，进一步规范了护理文书的书写，应对举证倒置。结论全院护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得以提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。

护理文书； 法律问题； 对策

随着社会的进步，人们文化生活水平提高，以及健康观念的转变，患者的自我保护意识不断增强，人们运用法律武器保护自己的正当权益已成为共识。人们的价值观、健康意识、维权意识的增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势。护患关系的不合谐是产生医疗纠纷重要原因之一。因此，护理管理者及全体护理人员转变观念，增强法律意识，用法律、法规规范护理行为，对保护护患双方的合法权益，减少或避免护患纠纷及医疗纠纷，维护正常的医疗秩序，防范护理、医疗纠纷是非常必要的。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机抽查了2011年3月至2011年11月包括内、外、妇科在内的住院患者的护理文书书写病历150份，其中内科50份，外科40份，妇产科60份。

1.2方法 以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重患者护理记录单为检查重点。检查内容为护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观数据记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性。

2 结果

护理文件书写格式正确、无涂改、字迹清楚90份；格式欠正确27份，字迹有涂改8份，字迹欠清楚25份，其中病情评估欠真实8份，各项客观数据记录不准确12份，不及时10份，护理措施记录欠工整12份，缺乏护理效果动态评价18份。随着《医疗事故处理条例》及河南省卫生厅2006年10月对《医疗文书规范与管理》的补充规定的实施，护理人员能认真学习规范书写的意识得到提高，对低级的不规范记录予以重视并改正，大部分护士书写格式正确，涂改减少，字迹清楚。

3 潜在的法律责任问题

3.1字迹不清楚，极个别有涂改痕迹。《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。护理人员责任心不强导致医院病历文书的真实性、原始性受到质疑，而丧失了作为证据的特性。在医疗损害诉讼的举证倒置中，存在着举证不力的风险[1]。

3.2病情评估欠真实。表现为记录病情变化、临床表现的性质特点与医生记录的不完全一致，主要原因是缺乏医护沟通或护士对病情观察不够严密，记录不够严谨所致；另外常出现记录的内容和形式上的不确定和主观性，如生命体征正常等[2]。在特殊情况下，如对危重患者的抢救，医护记录的不一致将给可能产生的医疗纠纷造成难以想象困难。

3.3客观数据漏记。我院统一将输液观察巡视卡放置在患者床旁，便于护士更换患者输液后即时记录，但有时护士执行后漏签、少签。如阿托品0.5 mg写成0.5，这些疏忽使得医嘱执行的及时性、准确性难以释明，而这些现象都明显存在着法律责任的相关性。

3.4护士执行医嘱不严谨。有的护士擅自执行口头医嘱，病历中医生又无文字记录，护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。

3.5护理记录“五性”缺陷。 “五性”，即护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。护理文书记载了对患者观察、治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。

4 对策

4.1加强法律知识的学习，提高法律意识，履行法律义务。

护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据，具有民法、刑法等法律证据意义。

4.2重视护理书写法律认知，增强护理书写的自我保护意识。

在当前，医护人员还没有充分认识到，护理记录的缺陷，会在医疗纠纷中承担本不该承担、本可以避免的法律责任；还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，对护理记录的重新抄写、修改视作是个人行为而持自由态度，破坏了护理记录的法律凭据作用[3]。为增强法律意识，我院组织全体护士反复学习《医疗事故处理条例》与《医疗文书规范与管理》的补充规定等相关文件，并联系专题讨论，通过模拟纠纷分析法、典型案例讲解等教育形式，不断强化法律意识，从而改善，降低减少纠纷的发生率。

4.3加强护理病历管理，规范护理书写记录。

4.3.1制订护理记录书写细则和撰写专科标准记录。制订实施细则，使护理记录有章可循，撰写专科标准，使护士有例可照。尤其对年轻护士，通过学习实施细则和标准化的书写及专科知识，进一步增进了书写水平。

4.3.2增减相应护理记录单。护理表格要“护理化”，以推进护理记录的标准化进程。避免记录中疏漏，我院还增设入院须知、自动离院单、陪护通知单等须患者或家属认可、签字的针对性记录单，这在实际工作中护士更易于操作，在法律举证中更具有法律效力。

4.3.3重视过程管理。以往护士长在病历检查中，常重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中应存在明显的缺陷，这势必造成终末病历的修改，不仅加大了护士的工作量，也使病历失实、失真[4]。护士长要把质量监督的重点放在具体的护理工作环节上，要从护理记录的形成过程抓起。

4.4加强医护间相互沟通以确保记录的一致性。医疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源误差而产生的。医护记录应内容相符、时间一致，这在病历书写的真实性要求中是至关重要的，否则医护记录在举证时都将受到质疑。医护人员在询问、记录病史时，要有一定的观察、判断、去伪存真的技巧和能力。只有加强沟通和联系，才能获得真实有效的资料。

5 结论

通过检查、分析存在的问题，采取相应的干预对策，使全院护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得到提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。

[1] 徐耀凤，李运凤.护理记录规范管理.护理研究，2003,(10)：1 157.

[2] 阎桂环.从护理记录的缺陷看举证倒置存在的隐患.护理研究，2003,(7)：800.

[3] 邹立志，谭寿荣，刘镜屏.临床护理观察学.广州：华南理工大学出版社，1997:68.

[4] 解颖，沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策.中华护理杂志，2003，38(5)：364.

458030 河南省鹤壁市人民医院编