脑室-腹腔分流术后颅内感染的处理分析

宋钦 黄启锐 黄文飞

脑室-腹腔分流术后颅内感染的处理分析

宋钦 黄启锐 黄文飞

目的脑室-腹腔分流术引流管梗阻的处理分析。方法回顾分析本院50例脑室-腹腔分流术后颅内感染患者对其进行诊疗分析。结果45例完全治愈,5例患者因病情严重患者家属放弃治疗，治愈率为90%。结论早期诊断去除病因合理应用抗菌素是治疗脑室-腹腔分流术后颅内感染的基本原则严格的无菌外科操作是预防分流术后颅内感染的根本。

脑室-腹腔分流术；引流管梗阻；处理方法

ObjectiveVentriculo-peritoneal shunt drainage tube obstruction processing.Methodsretrospective analysis of hospital 50 cases of ventriculo-peritoneal shunt in patients with intracranial infection after analysis of their diagnosis and treatment.ResultsCompletely cured 45 cases, 5 patients were due to the serious illness of family members of patients abandoned the treatment, the cure rate was 90%.ConclusionEarly diagnosis remove the cause,reasonable application of antibiotic treatment ventricle-shunt after intracranial infection is the basic principle of strictly sterile surgical operation is the foundation of preventing.

脑室-腹腔分流术适用于各种类型的梗阻性及交通性脑积水患者[1]。对我院2010年10月至2012年11月收治的50例脑积水患者施行了脑室-腹腔分流术术后例发生颅内感染现将诊疗结果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例男24例，女26例，年龄16～70岁，平均年龄40岁，其中交通性脑积水37例，梗阻性脑积水12例。50例中脑室腹腔分流管皮下隧道感染15例，颅内感染21例，腹膜炎逆行性感染14例。

1.2临床症状 隐匿起病, 主要表现为颅高压症状和精神、神经症状进行性加重[2]。其中表现步态不稳12例,反应迟钝、记忆力下降15例, 大小便失禁17例, 出现典型临床表现即智力下降、步态障碍和尿失禁“三联症”6例。

1.3辅助检查 均行头颅CT检查,表现为侧脑室均匀扩大14例,伴第三脑室扩大3例,脑室系统均扩大5例；12例行腰穿测压,压力基本正常,未见明显蛋白升高等；压腹试验提示蛛网膜下腔完全或不全梗阻。

1.4治疗方法 27例患者移除分流装置，行腰大池外引流术，同时依据脑脊液药敏实验选用合适抗菌素治疗，患者病情平稳后行对侧脑室腹腔引流。6例腹膜炎逆行性感染患者拔出引流管腹腔端行外引流使用敏感抗菌素治疗待感染控制后更换脑室引流装置中的腹腔引流管腹腔引流位置改为肝右叶膈面[3]。12例患者没有移除分流装置，行腰大池外引流术并鞘内注射和静脉使用敏感抗菌药物治疗。5例患者只静脉使用抗菌素。

2 结果

全部患者手术成功,麻醉醒后患者意识障碍改善较快,3～16 d不等, 平均10 d。行动、智力、言语恢复相对缓慢；复查CT,脑积水好转。按结合章氏改良标准,显示效果良好。切口及皮下疼痛19例,腹部不适1例,对症处理后好转,未发生皮肤及皮下隧道感染。其中引流不畅2例,无菌性腹膜炎4例,腹腔感染2例,颅内感染1例。其中1例并发室管膜/脑室及腹腔表皮样葡萄球菌感染, 经抗感染、支持、对症等非手术治疗无效,予拔除引流管后[4], 继续予脑脊液(CSF)外引流、腰穿等治疗,感染控制后1个月再行VPS,1周后症状好转再发无菌性腹膜炎,腹腔穿刺,腹部B超未见异常,12 d后治愈。各病例随访半年至4年未见脑积水复发。

3 讨论

脑室-腹腔分流术是治疗脑积水的有效方法之一，虽然其具有创伤小，操作简单及安全有效等特点，但并发症较多其中感染是最严重的并发症致死率和致残率高[5]。脑积水多需要进行手术治疗，脑室腹腔分流术为主要术式，此术式最常见的并发症为分流管不通而致手术失败。临床上所见分流管不通多与脑脊液中蛋白质含量增高、细胞总数增多等导致脑脊液粘稠度增加有关，其他如引流管安放位置不当、引流管自腹腔脱出、引流管老化、变性等因素也可导致手术失败[6]。一般认为脑脊液中蛋白质成份超过5 g/L发生堵管的机会明显增加，引流管梗阻还与引流管在脑室内所处位置有关。近年来我院多采用经额角穿刺置管手术，可有效减少引流管堵塞，该方法体位简单、操作方便、易穿中脑室，术后不易发生CSF外漏等。

引流管堵塞还同引流管本身的结构功能和手术方式有关。正常情况下，CSF循环呈持续性，因而采用腹腔端开放式脑室腹腔分流术发生管腔堵塞率明显低于脑室腹腔分流术。手术时机选择不当也可导致脑室腹腔分流术失败[7]。如脑室内出血后期发生交通性脑积水，即外引流后2～3周行脑室腹腔分流术，虽有多例成功报告，但血肿液化后的大量絮状物易堵塞分流管导致手术失败。因此，对脑室内出血伴脑积水病例，宜适当延长脑室外引流术时间，待脑脊液成分恢复正常再做脑室腹腔分流术。

引流管选择也很重要。较大儿童和成年人，主要采用中压管;腰穿所测CSF压力在140 mmH2O以上采用中压管，反之则采用低压管;术中根据脑室内压力高低选择，压力在75～110 mmH2O选择高压管，40～76 mmH2O选择中压管，0～10 mmH2O选择低压管。如果脑室腹腔分流术后复发时间过长，由于引流管老化、变性、强直，以及血管组织的长入，取管时有一定难度，可能引起引流管断裂，重者可引起脑室内出血危及生命，此时可不取出原引流系统，改行对侧分流更为安全[8]。

脑积水分流术后颅内感染的判断标准如下：①术后患者体温持续升高，有脑膜刺激征。②脑脊液常规检查外观混浊，白细胞数>10×106个/L。③脑脊液细菌培养阳性。同时具备上述2项或2项以上指标时，可诊断为颅内感染[9]。脑室-腹腔分流术后感染一旦发现，应立即给予积极治疗。首先确定感染原因，去除感染源，移除引流装置，改行腰大池引流或脑室外引流，本组病例中有1例患者因未拔除引流装置导致感染加重。同时使用有效抗菌素，但是关于抗菌素治疗尚无统一的方案，有学者建议在未获得细菌培养结果前应首选静脉联合应用万古霉素和第三代头孢菌素，之后根据脑脊液细菌培养和药敏试验结果指导治疗，还有人建议联合应用第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌素，本组颅内感染确诊后[10]，先静脉应用万古霉素和第三代头孢菌素，待脑脊液培养结果出来后使用敏感抗菌素，同时联合鞘内注射合适抗菌素。

[1] 王少雄,黄程,周德才,黄仕斌,程国庆.脑室-腹腔分流术技巧及并发症预防22例分析.中国误诊学杂志,2007,(03).

[2] 董艳芳,梅小龙,张春阳,李振东.脑室-腹腔分流术后并发感染的原因分析及防治.包头医学院学报,2009,(02).

[3] 陈臻,姜勇.高压氧配合侧脑室-腹腔分流术治疗正常压力脑积水.广东医学院学报,2007,04.

[4] 罗越岭,刘秀山.脑室-腹腔分流引流管植入输卵管术防止术后梗阻15例分析.中国误诊学杂志,2008,19.

[5] 徐曼.脑室-腹腔分流术并发症的观察分析.中国现代药物应用,2009,(03).

[6] 李庆之,王强,张涛,李涛,孙刚.外伤后脑积水31例分析.中国误诊学杂志,2010,(31).

[7] 卫德来.脑室-腹腔分流术治疗脑积水并发症12例.中西医结合心脑血管病杂志,2011,(05).

[8] 付鹏,宁波.微创脑室-腹腔分流术治疗脑积水346例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2011,(01).

[9] 彭波,李德辉,陈浩雷.脑积水脑室-腹腔分流术后并发症的治疗体会.吉林医学,2011,(11).

[10] 林云东,邓人富,黄斌,李孝生,罗忠平.脑积水外科治疗的临床探讨.中外医疗,2010,(09).

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