手术内固定治疗三踝骨折25例体会

石胜强 陈东

手术内固定治疗三踝骨折25例体会

石胜强 陈东

目的探讨三踝骨折手术内固定治疗的方式，手术要领，从而提高三踝骨折的手术疗效。方法选出本院近3年间行切开复位内固定的25例三踝骨折病例，重视腓骨长度恢复以及外踝生理外翻的恢复，12例后踝骨块超过关节面15%，复位后，予空心钉固定，对下胫腓不稳定的6例均作下胫腓的弹性固定。术后不作石膏或支具辅助固定。结果25例三踝骨折的患者均满意随访，随访时间8～24月，平均12月，无一例发生骨不愈合，无一例发生内固定物的断裂。骨折愈合时间：12～16周。术后疗效评定：优18例，良：5例，可：2例，差：0例。结论精确良好的骨折复位以及踝关节稳定性的重建，可最大限度减少踝关节创伤性关节炎的发生，早期的合理的术后功能锻炼可以使三踝骨折患者获得较为满意的踝关节功能。

三踝骨折;切开复位;内固定

三踝关节骨折，亦称Cotton骨折，是踝关节骨折的类型之一，在骨科日常工作中已很常见，由于内，外，后踝同时骨折，预示着踝关节骨结构及韧带结构损伤的进一步加重，对治疗的要求更加严格。手术治疗不规范及处理不完善，都会引起踝穴增宽或变窄，致踝关节不稳，遗留晚期行走困难，疼痛的后遗症。现收集我科手术治疗的25例三踝骨折病例，结合本人在上海六院进修学习体会，作回顾分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组25例患者，均为新鲜闭合骨折，男16例，女9例。年龄25～72岁，平均年龄41.5岁。术前按照踝关节正侧位X线片，Lague-Hanse分型,旋后-外旋19例，旋前-外旋6例。

1.2治疗方法 所有患者均于伤后3～7 d，软组织肿胀好转后，在联合穿刺麻醉行三踝骨折切开复位内固定治疗，选择仰卧23例，俯卧2例，外踝选择腓骨重建钢板或腓骨远端解剖钢板，内踝2根￠4.5 mm空心钉，其中9例后踝骨块较大，占关节面的约15%～30%，均给予￠4.5 mm空心钉1～2根固定，2例从后向前，7例从前向后固定。余16例因后踝骨折块小，内外踝固定后，透视示，后踝复位良好，且活动踝关节距骨无向后脱位不稳，故未作内固定。术中Cotten试验(拉钩试验)，检查下胫腓的稳定性，对内外踝固定后，有6例cotton试验阳性，腓骨向外有2～3 mm微活动，予踝穴上方约3 cm处，4.5 mm皮质骨钉，自外向内前倾约25°～30°平行踝关节面贯穿3层皮质固定，固定时踝关节背屈约5°～10°，不作加压固定。术后不作辅助外固定，术后一周嘱患者主动踝关节伸屈锻炼，12周时，取下胫腓螺钉，开始下地负重，行走。

1.3结果 本组25例三踝骨折的患者均满意随访，随访时间8～24月，平均12月，无一例骨不愈合及内固定物的断裂。骨折愈合时间：12～16周。术后踝关节功能按照Olerud与Monlander评分系统[1](包括疼痛，日常生活，运动及运动后反应，行走距离以及是否需要拐杖辅助，关节活动度，有无跛行等)进行疗效评定：优18例(占72%)，良5例(占20%)，可2例(占8%)，差0例。总体优良率92%。

2 讨论

三踝骨折是踝关节骨折的类型之一，相对单纯单踝及双踝骨折治疗更为复杂一些。主要是三踝骨折往往预示受伤时的瞬间能量较大，骨折损伤的同时，常合并局部软组织的严重损伤，这也是三踝骨折局部肿胀明显的原因。由于踝穴稳定性严重破坏，踝关节脱位或呈脱位倾向，骨折处往往有明显的移位。三踝骨折是关节内骨折，按照AO内固定原则，需要作解剖复位，坚强内固定治疗。我们通过对25例患者进行手术，认为在治疗三踝骨折时，以下几点在整个治疗过程中值得注意，也非常关键：①标准的踝关节正侧位片对于判断骨折线的具体走行很重要，三维CT重建能更直观的观察骨折的形态，以及骨块的大小。术前仔细阅片，熟悉踝关节骨折的Lague-Hanse分型，对骨折的治疗可以有很好的指导作用，尤其在手术的复位过程中，对外踝骨折的复位可以采用逆损伤暴力的复位方向，使骨折迅速而精确的对位。②外踝骨折的处理对踝关节稳定性的重建很关键，重建钢板和腓骨远端解剖钢板可以解决几乎所有外踝骨折，对于骨折线在踝关节平面以上的病例，恢复外踝的约15°的外翻角是必要的，腓骨骨折的缩短，内移，外移，对踝穴的稳定性可产生不良影响，同时会影响后踝以及内踝骨块的复位。③内踝骨折的固定相对简单，主要是对骨折处血块及嵌顿软组织的清理，解剖复位，根据骨块大小，尽可能2枚空心钉内固定。④后踝骨折块的处理，一直是相对难点，主要是暴露不便。其切开复位的指征取决骨块的大小及移位程度，目前较为普遍的观点[2]是：后踝骨折涉及胫骨远端关节面的25%以上并且移位>2 mm，需切开复位内固定。我们在治疗的过程中，对骨块超过15%关节面的病例均行1～2枚空心钉内固定。究竟是选择内侧切口还是外侧切口暴露后踝骨块，由术前的三维CT来指导判断，绝大多数后踝骨块都是偏外侧，这与后踝骨块与下胫腓后韧带相连有关。所以后外侧经外踝切口暴露后踝是我们做得较多的，俯卧位在操作上更为方便，我们有23例选择仰卧位，术中对患肢在内旋状态，经后外侧切口也能较好的暴露后踝，对于较大的骨块，从后向前空心钉固定更为牢固，但我们不主张强求于从后向前，对于外踝复位后， X线C臂透视提示后踝骨折自动复位的患者，从前向后在导针指引下完成固定也是不错的方法，缩短了手术时间，减少了大范围剥离暴露。⑤对于三踝骨折固定的顺序，存在不同观点[3]，有人主张外踝-后踝-内踝，因为先恢复外踝的解剖形态，复位后，后踝大多自动复位[4]。有学者采用后踝-外踝-内踝，这样可减少后踝复位的难度，缩短手术时间[5]。张武等认为良好的复位，取决于良好的暴露及术者对踝关节解剖及运动方式的认识，与复位顺序没有必然联系。我们采用外踝-内踝-后踝的顺序，在外踝，内踝复位固定后，C臂透视，观察后踝骨折复位的情况，再决定是否直接暴露后踝，事实证明，外踝，内踝复位固定后，除后踝骨块较大的病例，多数后踝骨折已复位良好，可根据骨折块大小直接从前向后作空心钉固定或不作固定，缩短了手术时间。⑥下胫腓的重要性已得到广泛认识，术前的阅片以及Lague-Hanse分型，分度可以间接了解下胫腓联合的损伤程度，我们认为只要下胫腓联合不稳定就需要进行固定，所以术中在对骨折进行固定后，所有患者均常规行Cotton试验，如发现存在不稳(小拉钩或布巾钳向外侧牵拉外踝部，腓骨有2～3 mm微动)，即使C臂透视显示踝穴间隙良好，也要行下胫腓螺钉固定，使用皮质骨螺钉，不加压。空心钉固定下胫腓是加压方式，在踝关节活动锻炼时，容易断钉，我们认为不适合使用。我们有1例下胫腓固定患者在骨折愈合后，踝关节最大背屈<30°，考虑因为置下胫腓螺钉时，未将踝关节背屈，导致日后踝穴变窄所致，值得注意。在12周左右取下胫腓螺钉是共识，上海六院创伤一科采用￠4.0 mm可吸收皮质骨螺钉固定下胫腓联合，这样避免了日后取螺钉的麻烦，也取得了很好的效果，我们有3例也采用了这种方法，无不良随访记录。⑦术后石膏固定，有弊无利，不应使用，取下胫腓螺钉后开始负重锻炼。

总之，三踝骨折的手术是对踝关节解剖形态和生物力学稳定性重建的过程，内，外踝的精确复位固定，后踝骨折的合理处理，以及下胫腓韧带的稳定，是三踝骨折术后获得良好功能的基础，细致的手术细节处理，科学的术后功能锻炼，可以最大限度三踝骨折手术后创伤性关节炎的发生率，获得满意疗效。

[1] Ow Ck， Pang HY, Wong HP， et al. A retrospective evaluaztion for operative treatment of ankle rracture. Ann Acad MedSingap, 1997，26(2):172.

[2] 田伟.积水潭实用骨科学.第1版.北京:人民卫生出版,2008:P491.

[3] 赵虬，王沛,等.旋前，后外旋型三踝骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2004,24(1)：3.

[4] 姜保国，傅中国，张殿英,等.手术治疗踝关节骨折的临床研究.中华创伤杂志,2003,19(7):398.

[5] 张武，赵峰,等.三踝骨折的手术治疗.吉林医学，2009,30(7):595-596.

225321 泰州高港人民医院骨科(石胜强);上海第六人民医院骨科(陈东)