临床常见肠道细菌感染及耐药分析

张贵堂 朱言芳

临床常见肠道细菌感染及耐药分析

张贵堂 朱言芳

肠杆菌属、枸橼酸杆菌属等在使用三代头孢菌素治疗期间会产生耐药性，因此原本敏感的菌株可能会在使用抗菌药物治疗3～4日时产生耐药性，抗菌药物的滥用已经发展成为一个影响人类健康和用药安全的社会问题。我国临床抗菌药物的使用状况不容乐观，药物滥用情况较西方发达国家要严重的多，细菌耐药性是困扰全球医务工作者的难题。正确选用抗菌药物不仅可以保证抗感染治疗取得良好的疗效,而且能减少其不良反应,延缓细菌耐药性的产生。

肠道细菌；药敏试验；超广谱β-内酰胺酶；多重耐药

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、粘质沙雷菌，弗劳地枸橼酸菌等均产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，ESBLs菌引起的感染，每个菌株都应根据药敏试验结果合理使用抗生素，因此重复进行药物敏感试验是必要的[1]。

1 埃希菌属

代表菌种大肠埃希菌，是革兰阴性杆菌(G-b)中分离率较高的机会致病菌，大肠埃希菌是泌尿道感染的主要致病菌，也是其他部位感染的常见致病菌，可引起菌血症、脓毒血症、新生儿脑膜炎、胆囊炎、腹腔内感染及灼伤创面感染等疾病。

大肠埃希菌耐药的主要机制是ESBLs[2]。如果检测出产ESBLs大肠埃希菌，即使体外药敏试验对青霉素类、头孢菌素类或氨曲南敏感，也应报告该菌对所有青霉素类、头孢菌素类或氨曲南耐药。临床上经常会使用三、四代头孢菌素、碳青酶烯类药物以及氟喹诺酮类药物来治疗大肠埃希菌引起的感染，但随着这些药物的应用日趋广泛，细菌对其耐药性逐年上升，已成为临床抗感染治疗的难点。

2 克雷伯菌属

代表菌种肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌广泛分布于自然界的水和土壤中，是人类呼吸道的常居菌，在人和动物肠道中也常见，是本属中最为常见病原菌。可引起肺炎、脑膜炎、腹膜炎、泌尿系统感染、菌血症等疾病。

随着抗生素的的广泛滥用肺炎克雷伯菌已经成为医院感染的主要致病菌, 耐药株不断增加，成为防治中的难点。在临床上肺炎克雷伯菌分离率仅次于大肠杆菌和铜绿假单胞菌[3]。肺炎克雷伯杆菌具有多种耐药机制,其耐药性非常复杂[4]，产生β-内酰胺酶,氨基糖苷类钝化酶等；主动外排泵使抗生素无法进入细胞内达到作用靶位产生抗菌效能；靶位改变,染色体突变和耐药质粒均能改变抗生素作用的靶位；代谢途径的改变等[5]。其中最重要的的是产ESBLs的耐药菌株，它能够携带耐药质粒进行整合到其他细菌上进行广泛传播。近年来报道产KPC酶的肺炎克雷伯菌，可造成碳青霉烯类敏感性下降。肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药率均大于96.30%,对亚胺培南、妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低，肺炎克雷伯菌由于存在ESBLs菌株有较高检出率，而对各种常用抗菌药物呈多药耐药,在治疗产ESBLs肺炎克雷伯菌感染时,应严格掌握抗菌药物的适应证,加强耐药监测,应根据药敏检验结果选择合适的抗菌药物[6]。严重病例多主张用第二代或第三代头孢菌素 +庆大霉素或丁胺卡那霉素，或头孢菌素+氧哌嗪青霉素联合治疗。

3 肠杆菌属

产气肠杆菌和阴沟肠杆菌，广泛存在于水、土壤和肠道中，又是重要的条件致病菌，产气肠杆菌可引起泌尿道感染、呼吸道感染、伤口感染以及菌血症等疾病，阴沟肠杆菌可引起尿道感染肾盂肾炎、呼吸道和伤口感染以及脓毒血症等。

目前由于抗生素的广泛应用导致的多种细菌耐药问题已经成为世界范围内的难题。阴沟肠杆菌也不例外，由于其产生孢菌素酶(AmpC酶)、ESBLs等多种β-内酰胺酶，使其对多种抗菌素产生耐药[7]，复合制剂对ESBLs有效，对AmpC酶无效，头孢吡肟对AmpC酶有效，覆盖面更广的危重感染仍以碳青霉烯类为首选，亚胺培南等碳青霉烯类抗生素仍然保持其较高的抗菌活性，但值得注意的是已经出现了耐药菌株，这可能和碳青霉烯酶的产生以及外膜蛋白的缺失有关[8,9]。因此，应定期重复检测菌株的药物敏感性非常重要。

4 变形杆菌属

奇异变形杆菌和普通变形杆菌广泛存在于自然界，以及人和动物的肠道内，为肠道正常菌群，一般不致病，在一定条件下会引起各种感染，是引起医院感染的常见条件致病菌。奇异变形杆菌和普通变形杆菌是仅次于大肠埃希菌泌尿道感染的主要病原菌，食物中毒、婴幼儿肠炎、烧伤、创伤和呼吸道等多种感染。

变形杆菌对磺胺类、氨苄西林、羧苄西林和四环素等耐药率较高，对喹诺酮类、二、三代头孢菌素类、氨基糖苷类敏感率较高，但须对奇异变形杆菌进行ESBLs监测，根据药敏结果合理使用抗生素。奇异变形杆菌产ESBLs菌株检出率为32.91%，产AmpC酶菌株检出率为14.59%，同时产AmpC酶和ESBLs菌株检出率为10.56%，建议采用碳青霉烯类抗生素或四代头孢菌素作为产AmpC酶和ESBLs菌株感染的临床经验用药和临床首选用药，也可根据药敏结果选用阿米卡星等抗生素治疗[10]。

5 沙雷菌属

粘质沙雷菌是医源性感染的重要条件致病菌之一，可引起肺炎、泌尿道感染、败血症和外科手术感染等，留置导尿管的患者是医院群体间传播的最初宿主。此菌可导致医院感染暴发流行，已受到广泛关注。

黏质沙雷菌70%产金属β-内酰胺酶，30%产AmpC酶，80%产ESBLs酶。黏质沙雷菌对三代头孢菌素(头孢他啶等)全部耐药，对美罗培南全部敏感，其产酶率和耐药性越来越严重，且多种耐药机制共存[11]。临床对产酶黏质沙雷菌引起的感染，应慎用头孢菌素类(如头孢他啶和头孢吡肟)，建议使用含酶抑制剂复合药物(如头孢哌酮/舒巴坦)和碳青霉烯类抗生素(如美罗培南等)，临床应根据黏质沙雷菌的耐药表型检测和药敏试验结果合理选用药物，以防止耐药菌株的产生和医院内感染的扩散。

6 普罗威登斯氏菌属

雷氏普罗威登斯氏菌和斯氏普罗威登斯氏菌，为肠道寄居的正常菌群，在一定条件下泌尿道和其他的肠道外感染，并引起医院感染暴发的流行。

普罗威登斯氏菌属，临床较少见，但这样少见的细菌竟然也形成了多重耐药，不能不让人担忧！肠杆菌科细菌产生耐药的机制包括[12]:①产生钝化酶，破坏抗菌药物化学结构，如ESBLs、 AmpC酶、非金属碳青酶烯酶、金属酶。②降低抗菌药物菌体内浓度：孔蛋白缺失-抗菌药物难以进入菌体内、主动外排-抗菌药物被外排泵排出菌体外。普罗威登斯氏菌属产广谱酶、ESBLs、碳青酶烯酶，以广谱酶ESBLs为主[13]。临床感染普罗威登斯氏菌属应根据药敏试验结果选用药物。

7 摩根菌属

摩根摩根菌存在于人类、狗和其他哺乳动物及爬行动物的粪便中，是条件致病菌和继发感染病原菌，可引起呼吸道、泌尿道和伤口感染以及败血症等，也是医源性感染的病原菌。

摩根摩根菌该菌种对氨苄西林、阿莫西林/棒酸、头孢唑啉耐药性最严重,耐药率几乎为100%;其次为氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素和复方新诺明,耐药率均>50%;耐药率最低的为美洛培南、头孢哌酮/舒巴坦和头孢吡肟,耐药率均为0.00%，在多种标本中检测到摩根摩根菌,该菌耐药性较严重,对其引起的感染可首选头孢哌酮/舒巴坦和头孢吡肟进行抗感染治疗[14]，哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南和阿米卡星等可作为临床治疗摩根菌感染的一线药物[15]。

8 枸橼酸杆菌属

弗劳地枸橼酸杆菌和科泽枸橼酸杆菌均是人和动物肠道的正常菌群，也是条件致病菌，弗劳地枸橼酸杆菌引起腹泻和肠道外感染如脑膜炎、菌血症等疾病，科泽枸橼酸杆菌可引起新生儿脑膜炎和菌血症。

临床上用第三代头孢菌素治疗弗劳地枸橼酸杆菌和科泽枸橼酸杆菌易产生耐药性,通常在治疗3-4日后敏感菌株转化为耐药菌株，因此，应反复检测临床分离菌株对抗菌药物的敏感性。 哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南和阿米卡星等可作为临床治疗弗劳地枸橼酸杆菌的一线药物[16]。

[1] 周庭银，倪语星.临床微生物检验标准化操作.第2版.上海：上海科学技术出版社，2010:381.

[2] 孙景勇,倪语星.Mohnarin 2006～2007年度报华东地区细菌耐药监测.中国抗生素杂志，2008，33(10)，365-369.

[3] 汪复,倪语星,等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志,2009, 9(5)：321-329.

[4] Steward CD, Rasheed JK, Hubert SK, et al. Characterization of clinical isolates of Klebsiella pneumoniae from 19 laboratories using theNational Committee for Clinical Laboratoty Standards extende spectrumβ-lactamase detection methods. J ClinMicrobiol, 2001, 39.

[5] 周军,王翎.肺炎克雷伯杆菌耐药的分子机制.临床肺科杂志, 2007,2(12)：148-149.

[6] 丁金龙，杨丽，应群华.2008-2010年肺炎克雷伯菌的感染分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志,2012,22(8): 1697-1699.

[7] 顾怡明，张杰，俞云松，等.多重耐药阴沟肠杆菌流行状况及耐药机制的研究.中华医院感染学杂志，2004，14(12):1321-1324.

[8] 张肖,宋诗铎.2株阴沟肠杆菌临床分离株对碳青霉烯类抗生素耐药机制的研究.中国抗生素杂志，2011，36(4)：303-306.

[9] Behera B， Mathur Das A， et al. Ertapenem susceptibility of extended spectrum 13-1actamase-producing Enterobacteriaceae at a tertiary care centre in India. Singapore Med, 2009，50(6)：628-632.

[10] 朱巧玲.奇异变形杆菌对常用抗生素的耐药分析.成都医学院学报,2009,4(4): 277-280.

[11] 扈会整,刘汉芳,刘婧.黏质沙雷菌的产酶现状及抗菌药物耐药性的研究.国外医药-抗生素分册,2011,32(2):94-96.

[12] 张成宪，金凤玲. 肠杆菌科细菌产AmpC酶、ESBLs和碳青霉烯酶的状况及检测分析. 医学信息-上旬刊，2012，25(8): 161-162.

[13] 陈艳清,贾建,邝兆威.普罗威登斯菌属β-内酰胺酶的分类检测.中华医院感染学杂志，2008,18(12):1778-1779.

[14] 贾坤如,熊建球,胡龙华，等. 摩根摩根菌临床分离株的耐药分析.江西医学检验,2007,25(4):312-313.

[15] 马晓波,吕晓菊,母丽媛,等,临床分离91株摩氏摩根菌的药敏分析. 中国抗生素杂志,2006,31(8):501-504.

[16] 李冬冬,刘义刚,陶传敏,等.临床分离331株弗劳地枸橼酸杆菌体外药敏分析.现代预防医学,2009,36(11):2186-2188.

InfectionandDrugResistanceAnalysisofCommonClinicalIntestinalBacterial

ZHANGGui-tang,ZHUYan-fang.

ThePeople’sHospitalShantingDistrict,Zaozhuang,ShandongProvince,ShandongZaozhuang277200

Enterobacter、 Citrobacter will generate drug resistance during the treatment by using the third-generation cephalosporin, therefore, original sensitive strains may generate drug resistance after using antibiotic treatment for 3～4 days. The abuse of antibiotic drug has developed to a social issue that affect human’s health and medication safety. The situation of using clinical antibiotic drug in our country is not optimistic, and more serious than that in western countries, which means the problem of bacterial resistance trouble the medical personnel in the whole world.The correct use of antibiotics can not only ensure the effect of anti-infective therapy, but also to reduce the adverse reactions and delay the occurrence of bacterial resistance.

Gut bacteria; Drug sensitivity test; Extended-spectrum beta-Lactamases,ESBLs; Multi-drug resistance

277200 山东省枣庄市山亭区人民医院