定向软通道吸引术治疗高血压脑出血临床体会

魏林平 杨仕光 巫小云 余冬平

定向软通道吸引术治疗高血压脑出血临床体会

魏林平 杨仕光 巫小云 余冬平

目的 观察定向软通道治疗高血压脑出血的疗效。 方法 本文总结了定向软通道治疗高血压脑出血 120 例临床体会。结果 一个月死亡率 19.2%, GOS优良率45.8%, 3个月随访死亡率20.8%, GOS优良率69.2%, 生存患者神经功能有不同程度的恢复,治疗效果良好。 结论 此方法疗效可靠, 愈后良好, 简便易行, 值得特别是在基层医院推广。

高血压；脑出血；定向软通道；引流

高血压脑出血(HICH)又称出血性脑卒中或脑出血, 是指由于原发性高血压病引起的脑实质出血。其为神经外科的常见多发病,也是危重病之一,近百年来国内外已有众多专家研究［1］, 但其病死率仍在50%以上, 约3/4的存活者均遗有不同程度的残疾。及时、有效、彻底地清除颅内血肿可明显降低患者的病死率及致残率。作者回顾性分析了从2008年8月~2013年8月应用定向软通道吸引术治疗高血压脑出血患者120例, 效果显著,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 120例高血压脑出血患者中,男性75例,女性45例, 年龄：43~90岁, 平均68岁。所有病例发病前有明确高血压病史, 入院后都经头颅CT扫描确诊出血, 外侧型60例,内侧型35例, 混合型15例, 皮质下型8例,小脑型7例。GCS：3~7分65例, 8~12分40例, 13~15分15例。

1.2 病例入选标准 有明确高血压病史, 发病6 h以上, CT证实脑出血：幕上出血≥30 ml,幕下≥10 ml, 或者出血量小于上述量但有破入脑室系统、脑功能受损明显者, 排除因凝血功能障碍、动脉瘤或动静脉畸形破裂及外伤引起出血的患者, 家属或患者知情并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 所有患者入院后,常规监测生命体征,行血常规、肝肾功能、凝血功能及床边心电图、胸片等项目检查,做好术前准备。监测生命征、神志、瞳孔及肢体肌力等项目变化,及时将高血压脑出血患者的血压缓慢控制在130 mmHg

2 结果

120例患者中, 1个月死亡23例, 死亡率19.2%；GOS优良率45.8%, 3个月死亡25例, 死亡率20.8%, GOS优良率69.2%, 生存患者神经功能有不同程度的恢复,治疗效果良好。赵继宗等研究指出［3］, 传统骨瓣开颅血肿清除术1个月死亡率达22.1%, GOS优良率42.7%, 3个月死亡率达24.6%, GOS优良率64.3%。可见定向软通道吸引术各项指标均优于传统手术组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

HICH是神经科常见病, 占国内全部脑卒中的21%~48%,高于西方国家的6.5%~19.6%［4］, 其发病率高, 致残率和病死率居各卒中首位, 严重地影响着人类的健康。脑出血血肿形成时, 血肿撕裂脑组织造成出血部位神经细胞的直接破坏,占位效应及机械压迫引起局部脑组织缺血、缺氧, 甚至梗死。还有, 血肿成分及溶出物使血肿周围脑组织发生水肿, 导致颅内压增高, 加重脑组织继发损害。因此, 早期清除血肿解除脑组织受压, 防止和减轻出血后一系列继发性脑损害,打破危及患者生命的恶性循环, 使受压的脑组织恢复功能成为治疗的关键［5］。脑出血的内科治疗包括：脱水减轻脑水肿、调控血压防止再出血、营养脑细胞等,而没有对血肿及受压的脑组织做出积极的处理, 死亡率高。传统开颅血肿清除术能在直视下清除血肿减压相对充分,但手术创伤大, 极易损伤正常脑组织, 术后常常并发严重的神经功能障碍, 手术时间长, 风险高, 加之气管内插管麻醉, 术后复苏困难, 不适用于高龄和不能耐受或不愿意接受全麻手术的患者, 并发症多,护理工作量大, 疗效不甚满意。定向软通道吸引术治疗高血压脑出血具有以下优点：①定位准确, 避免了盲穿或多次穿刺, 减少脑组织损伤；②可床边操作, 不需重复搬动患者；③采用局部麻醉, 避免了全麻并发症, 特别是年迈体弱患者；④切口小, 术中能反复调整或改变引流管的方向, 损伤极其轻微, 术后恢复快；⑤经三通阀注入尿激酶方便,防逆流设置能最大限度地预防颅内感染；⑥引流时能够实时监测颅内压, 调节颅内压的高低。因而, 定向软通道吸引术成为目前治疗高血压脑出血的首选。其包括穿刺、抽吸、液化及引流等技术,穿刺在CT引导下进行(条件相对受限医院可在B超引导下进行), 引流管可以准确达到血肿腔中。进入血肿腔后, 宜用5 ml注射器缓慢抽吸, 要求抽吸过程是非阻力化,每次抽吸量不宜超过血肿总量的30%, 防止再出血。在引流过程中,间断向血肿腔内注入尿激酶液化血凝块, 引流过程要缓慢, 每次引流量不超过残留量的1/3, 否则可能诱发再出血［6］。可调整患者头颅的位置让血肿位于引流管下方, 尽量让尿激酶与残留血肿接触, 引流管可360°旋转, 最大程度地保证了全部或大部分血肿清除, 血肿清除与脑组织复位同步,最大限度地保护了脑功能。术后视颅内压监测情况减量或停用脱水利尿药,适量输注等渗盐水,可增加脑组织的血流量,促进脑脊液的分泌及受压脑组织复张,加快血肿的清除。该术式的缺点是再出血, 发生率是4%~16%［7］, 原因可能为：脑血肿腔内出血未停止, 原破裂的血管或新的血管又破裂出血, 术中抽吸、引流的速度过猛。 另Morgenstem等［8］发现, 发病后4h内手术清除血肿, 多止血困难, 易发生再出血。结合本资料, 作者主张在脑出血6~7 h内行引流术, 其在水肿高峰前手术, 有利操作, 能防止血肿压迫造成的继发损害, 减少再出血风险。可见再出血与手术时机亦相关。作者曾对10例大量血肿患者行血肿腔多靶点置管引流, 复查头颅CT未见再出血, 亦取得了一定的疗效, 没有明显证据说明引流管增多而使再出血风险加大。

综上所述, 定向软通道吸引术治疗高血压脑出血定位准确, 手术时间短, 创伤小, 操作简便, 术后恢复快, 并发症少,病死率低, 疗效肯定,值得在基层医院特别是开颅技术欠缺的地方推广使用。

参考资料

［1］ 章翔.临床神经外科学.北京:人民军医出版社, 2006,1:374-389.

［2］ 孙树杰,邹仁林,刘欣,等.微创置管吸引术救治重型高血压脑出血.中华急诊医学杂志, 2002, 10: 295 -297.

［3］ 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志, 2005,8:2238-2242.

［4］ 吴桂贤,吴兆苏,何炳林,等.我国16省市脑卒中流行病学特征.中华医学杂志, 1994,5:281-283.

［5］ Shimamura N, Munakata A, Naraoka M, et al.Decompressive hemicraniectomy is not necessary to rescue supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage patients:consecutive single-center experience.Acta Neurochir Suppl,2011,111:415-419.

［6］ 李志峰.三种不同术式治疗高血压脑出血的临床研究.中国实用医药, 2012,11:7-9.

［7］ 傅城.立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血.国外脑血管疾病研究进展.北京:中国医药科技出版社, 2000:486 -494.

［8］ Morgenstem LB,Dem chuk AM,Kin DH,et al.Reb leeding leads to poor outcome in ultraearly craniotomy for intracereb ral hem orrhage Neurology, 2001,56:1294-1299.

Clinical analysis of directional soft channel in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

WEI Lin-ping, YANG Shi-guang, WU Xiao-yun, et al. People's Hospital of Longchan County, Heyuan 517300, China

Objective To observe the directional soft channel curative effect for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods This article summarized the soft channel directional treatment of hypertension cerebral hemorrhage, 120 cases of clinical experience.Results Mortality rate 19.2% in a month, GOS was 45.8%, 20.8% mortality in 3 months, GOS was 69.2%, the survival patients had different degree of nerve function recovery, treatment effect was good.Conclusion This method has reliable curative effect, so it is worth popularizing especially in basic-level hospitals.

Hypertension cerebral hemorrhage; Soft directional channel; Drainage

517300 广东省龙川县人民医院