合并鼻中隔偏曲的难治性鼻出血42例临床诊治分析

唐金勇 彭建辉

合并鼻中隔偏曲的难治性鼻出血42例临床诊治分析

唐金勇 彭建辉

目的 探讨合并鼻中隔偏曲的难治性鼻出血的临床诊治方法及其效果。方法 回顾性分析2008年1月~2013年3月本院收治42例合并鼻中隔偏曲的难治性鼻出血患者临床资料, 总结合并鼻中隔偏曲的难治性鼻出血的临床诊治策略。结果 5例未明确出血部位行鼻中隔矫正术后仍出血, 行鼻内镜检查明确出血部位低温射频止血成功, 33例鼻中隔偏曲不影响鼻内镜检查而鼻内镜检查明确出血部位后低温射频止血成功, 4例因鼻中隔偏曲明显鼻内镜检查困难同期行鼻内镜下鼻中隔矫正加低温射频止血成功。结论 鼻中隔偏曲并难治性鼻出血的治疗首先应在鼻内镜下明确出血部位, 若未明确出血部位不应盲目行鼻中隔矫正术, 若鼻中隔偏曲影响鼻内镜检查则应同期行鼻中隔矫正加低温射频止血。

鼻中隔偏曲；难治性鼻出血； 鼻内镜；射频止血

鼻出血是临床耳鼻咽喉科常见症状之一, 可由鼻腔、鼻窦疾病引起, 也可由全身疾病引起, 而鼻中隔偏曲是鼻出血之常见原因［1］。难治性鼻出血是指出血部位隐蔽, 经前鼻镜无法窥及出血部位的凶猛的鼻出血, 有临床文献报道难治性鼻出血往往因为出血部位无法明确, 盲目进行前鼻孔鼻腔填塞, 或前后鼻孔填塞后仍反复出血, 命名为“隐蔽性鼻出血”、“顽固性鼻出血”等［2,3］。临床工作中合并鼻中隔偏曲的难治性鼻出血是鼻出血治疗中较为棘手问题, 现将湖南省郴州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科收治42例合并鼻中隔偏曲的难治性鼻出血病例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 42例患者中, 男30例 女12例；年龄27~65岁；均为单侧鼻腔出血, 其中右侧24例, 左侧18例；鼻中隔偏曲侧鼻腔出血31例, 非鼻中隔偏曲侧鼻腔出血11例；其中伴高血压10例, 伴糖尿病3例。所有病例均排除全身血液系统疾病、鼻腔鼻窦肿瘤、肝肾功能异常、鼻外伤、急性发热性疾病等原因。

1.2 方法与结果 42例患者均因反复鼻出血在外院治疗, 行前鼻镜或鼻内镜检查不能明确出血部位。其中5例患者在外院住院期间行鼻内镜检查未发现出血点, 考虑为鼻中隔偏曲致鼻出血予行鼻中隔矫正术, 2例在术后鼻腔填塞期间仍反复出血, 3例为鼻腔填塞材料拔除后出现鼻出血考虑为鼻中隔切口出血或鼻腔黏膜损伤出血而行再次鼻腔填塞, 1例患者因出血量大出现失血性休克症状, 上述5例患者转来本院后均行相关检查排除全身病因致鼻出血, 鼻内镜下拔除鼻腔填塞材料, 检查发现鼻出血部位不在鼻中隔, 出血部位均在下鼻道穹窿部,行低温射频止血治疗后止血成功。33例患者亦因反复鼻出血在外院治疗后不能明确出血部位, 来本院后予急诊行鼻内镜检查, 术中发现鼻中隔偏曲但不影响鼻内镜检查视野发现出血点, 其中5例鼻中隔偏曲明显, 鼻中隔偏曲侧鼻腔鼻内镜检查困难, 但鼻内镜检查发现出血点不在鼻中隔偏曲侧鼻腔, 故33例患者均在发现出血点后行低温射频治疗止血成功。另4例患者鼻内镜检查时发现鼻出血在鼻中隔偏曲侧鼻腔, 而鼻中隔偏曲明显影响鼻内镜检查发现出血点, 予急诊行鼻中隔矫正术, 鼻中隔矫正后鼻内镜下寻找到出血点而予低温射频治疗后止血成功。上述所有病例均随访半年以上无复发鼻出血。

2 讨论

对于难治性鼻出血, 传统观念认为鼻腔后部鼻-鼻咽静脉丛是主要出血部位, 因为该部位静脉血管丰富且易扩展［4］。随着临床鼻内镜外科发展, 鼻内镜技术的广泛应用, 难治性鼻出血的诊断与治疗水平有了很大提高, 发现难治性鼻出血多位于下鼻道穹窿部、中鼻道、嗅裂鼻中隔面, 多为动脉性出血, 呈阵发性发作, 即使在前后鼻孔填塞的情况下亦阵发性发作出血, 有的出血凶猛, 出血量大, 可致失血性休克。鼻内镜下明确出血部位后绝大部分难治性鼻出血患者避免了行前、后鼻孔填塞或颈外动脉结扎, 减轻了患者痛苦。但不同临床医师对难治性鼻出血认知水平有差距, 且鼻内镜操作水平及熟练程度亦不一样, 部分患者接受前鼻镜或鼻内镜检查未发现出血点而行鼻腔填塞。对于合并鼻中隔偏曲的难治性鼻出血, 临床医师在未明确出血部位的情况下, 照搬教科书中鼻中隔偏曲是鼻出血常见原因之观念, 盲目认为鼻中隔偏曲致鼻出血予患者行鼻中隔矫正术, 术后患者仍反复出血,此时若认为鼻出血是鼻中隔切口出血或手术损伤鼻腔粘膜糜烂所致而再行鼻腔填塞, 鼻腔出血部位仍反复出血有致失血性休克可能。

鉴于上述情况, 临床医师在诊治合并鼻中隔偏曲的难治性鼻出血时不要有鼻中隔偏曲致鼻出血之先入为主的观念,行鼻内镜检查需仔细检查鼻腔各个部位, 若鼻中隔偏曲不影响鼻内镜检查视野或鼻中隔偏曲明显但出血部位不在鼻中隔偏曲侧鼻腔则应能发现出血部位而行低温射频止血治疗成功。对于鼻中隔偏曲明显影响鼻内镜检查视野且鼻出血部位在鼻中隔偏曲侧鼻腔患者, 鼻内镜下难以明确出血部位, 且若发现出血部位行止血治疗操作困难, 此时需先行鼻中隔矫正, 鼻中隔矫正后出血侧鼻腔宽阔, 鼻内镜下鼻腔各部位视野清晰而能明确出血部位止血成功。

总之, 对于合并鼻中隔偏曲的难治性鼻出血临床诊治,我们不能在未明确出血部位情况下盲目予患者行鼻中隔矫正术, 应仔细鼻内镜检查明确出血部位行止血治疗, 若鼻中隔偏曲明显影响鼻内镜检查视野或操作则需先行鼻中隔矫正术再鼻内镜下明确出血部位后止血治疗。

［1］ 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:75-78.

［2］ Duncan IC, Fourle PA, L E Grange C E, et al.Endovascular treatment of intractable epistaxis-results of a 4-years local audit.S Afr Med J, 2004, 94:373-378.

［3］ James B.Ballengers otorhinolaryngology:Head and Neck Surgery.Beijing:People's Medical Publishing House, 2009:553-553.

［4］ 黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2008:37-39.

Clinical analysis on 42 cases of refractory nasal bleeding combined with nasal septum deviation

TANG Jin-yong, PENG Jian-hui. First People's Hospital of Binzhou city, Binzhou 423000, China

Objective To investigate the clinical method in the treatment of refractory nasal bleeding combined with nasal septum deviation and its effect.Methods Retrospective analysis of 2008 January to 2013 March in our hospital 42 cases patients with clinical data, diagnosis and treatment of refractory nasal bleeding combined with deviation of nasal septum.Results 5 cases not clear bleeding site for correction of nasal septum is still bleeding, nasal endoscopy clear bleeding site radiofrequency hemostasis success, 33 cases of nasal septum deviation does not affect the nasal endoscopy and endoscopic examination clear radiofrequency hemostasis success, 4 cases with deviation of nasal septum nasal endoscopy was difficult period endoscopic nasal septum and low temperature RF hemostatic success.Conclusion Treatment of refractory nasal bleeding combined with nasal septum should first clear the site of bleeding in endoscopic, if not clear bleeding site should not blindly for correction of deviation of nasal septum, if the effect of nasal endoscopic examination should be combined with nasal septum correction and low temperature RF hemostasis.

Deviation of nasal septum; Refractory epistaxis; Endoscopy; Radiofrequency hemostasis

423000 湖南省郴州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科

唐金勇 E-mail: tangjinyong1020@sina.com