后路经关节突V形截骨及经椎弓根截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形

徐永辉 吴广良 侯秀伟 李鹏 胡军华

后路经关节突V形截骨及经椎弓根截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形

徐永辉 吴广良 侯秀伟 李鹏 胡军华

目的探讨经关节突V形截骨以及经椎弓根截骨矫形治疗胸腰椎陈旧性骨折后凸畸形的效果。方法对31例胸腰椎陈旧骨折伴后凸畸形患者，行经椎弓根或经关节突截骨矫形术治疗。后凸畸形Cobb角平均35.1°(17～58°)。神经功能按Frankel分级均为D级3例，E级28例，31例均有腰背部疼痛不适。结果术后脊柱后凸Cobb 角0-15°,平均5°,矫正率为85.7%。术后腰痛明显缓解。结论后路经关节突V形截骨及经椎弓根截骨治疗胸腰椎陈旧骨折术后腰背部疼痛改善良好，植骨愈合率高，是治疗胸腰椎陈旧骨折并后凸畸形较好的方法。

脊柱后凸; 截骨术; 矫形

胸腰椎骨折是脊柱骨折中常见的类型,如初期处理不当可致该段脊柱迟发性后凸畸形，脊柱后凸畸形不但可导致躯体矢状面平衡丧失及腰椎代偿性过度前凸而引发患者腰背部顽固性疼痛，同时还可造成患者严重的心理障碍及工作生活上的困难[1]。脊柱后凸畸形较大、症状较重影响日常生活者需行截骨矫形术。经椎弓根椎体或关节突关节截骨可有效地矫正患者脊柱后凸畸形。我科自2006年5月至2012年1月采用后路截骨矫形内固定方式治疗胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形31例, 取得较好临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组31例, 男13例, 女18例; 年龄平均53岁(31～72 岁)。骨折至再次住院时间为7个月至19年, 平均6年。31例患者均为外伤致胸腰椎骨折,4例曾行腰椎减压内固定术，伤椎分布: T10 2例、T11 4例, T12 7例, L1 9例, L2 9例。后凸畸形Cobb角平均35.1° (17～58°)。神经功能按Frankel分级均为D级3例，E级28例，患者均有腰背部疼痛不适、平卧困难,翻身、活动时加剧，影响日常生活。术前完善X 线片、MRI、病椎局部CT 和三维重建。

1.2手术方法 以后凸畸形角度作为选择手术方式的标准，后凸角小于25°的患者行经后路经关节突关节V形截骨，采用全身麻醉，患者取俯卧位，胸部及耻骨联合处垫软枕。取后正中切口，常规暴露术区，C形臂X线机透视下定位患椎，分别于患椎的上位及下位椎体的椎弓根置入椎弓根螺钉，切除患椎的棘突、椎板、双侧横突及小关节突。一般选择两个截骨节段，以纠正后凸畸形。根据所需角度预弯固定棒，将固定棒与螺钉相连，螺钉见加压，闭合截骨面。将切除的骨质剪碎，必要时加用同种异体骨与后外侧植骨。关闭切口。

对后凸角大于25°者行后路经椎弓根椎体楔形截骨术，切除拟进行椎弓根截骨的节段的棘突及椎板、双侧关节突，显露硬膜囊，分别从硬膜囊两侧V形切除椎弓根，截骨面的顶点位于椎体的前1/3或1/2处，截骨完成后取两个固定棒，预弯，安装于两侧椎弓根螺钉上，加压闭合截骨面。进行后外侧植骨。放置引流闭合切口。

1.3术后处理 术后24～48 h内静脉使用抗生素预防感染。术后48 h拔除引流管。术后1 周开始训练腰背肌。术后卧床4周后支具保护下床活动。

2 结果

本组手术时间为120～180 min, 平均150 min;术中出血量为500～1300 ml, 平均900 ml。术后无感染、内固定物断裂移位，术后无神经脊髓损伤病例。畸形矫正情况: 胸腰段后凸Cobb角术前17～58°,平均35.1°,术后0～15°,平均5°,矫正率为85.7%。所有病例均获随访, 10～60个月, 平均33个月。Cobb角丧失1～5°，平均2.5°，矫正丢失率8.3 %。术后随访腰背痛均明显减轻, 恢复日常生活工作。内固定物无松动、断裂。

3 讨论

3.1造成脊柱后凸畸形的原因较多,先天性脊柱畸形、脊柱侧后凸畸形、胸腰段脊柱骨折、脊柱结核椎体破坏、Scheuermann’s病，椎体肿瘤等。胸腰椎后凸畸形最常见为创伤性, 先天性脊柱后凸畸形并不常见。然而, 对于严重的脊柱后凸(Cobb角> 70°) 而言, 先天性脊柱后凸却是造成这种畸形的最常见原因[1，2]。脊柱陈旧性骨折继发后凸畸形多见的原因为初次治疗不当，如：单纯椎板切除减压术、错误的固定方式、不正规保守治疗等。后凸畸形的椎体突入椎管的骨块、纤维瘢痕以及肥厚的韧带可以对脊髓产生直接压迫, 同时在后凸状态下脊髓所受到的牵张亦可造成脊髓损害[3]。

手术指征及手术目的:陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形患者，若局部有不稳定，或有神经受损害，或后凸部位疼痛以及腰椎代偿性前凸致下腰痛，均需手术治疗。手术目的主要是解决持续性的腰背部疼痛、有效固定、融合骨折椎体、矫正畸形以及通过减压恢复脊髓和神经的功能[4]。

3.2目前脊柱后凸畸形矫形方式主要有: Smith-Petersen截骨矫形；前后路减压松解矫形术；经椎弓根后路截骨矫形；后路经椎间隙闭合截骨矫形术等[4，5]。Smith-Petersen截骨矫形一般适用于强直性脊柱炎弓状后凸畸形，矢状位平衡丧失，胸腰椎陈旧骨折性后凸畸形需要手术治疗，后凸<50°，且无神经损害者。但是此术式创伤较大，按压截骨椎体使截骨面两端断裂过程中风险较大，可能损伤前方重要血管。我们采用的为经双侧关节突关节的截骨术式，“V”形切除截骨节段的棘突、椎板及黄韧带，切除双侧小关节，显露出硬膜囊。损伤较小，风险相对较小，适用于后凸畸形较轻的，没有神经症状的胸腰段陈旧骨折，我们选取的为后凸Cobb角<25°。经椎弓根椎体截骨风险相对较大，但是截骨角度更大，纠正后凸畸形更多。我们对于后凸Cobb角>25°的患者采用此术式。后路经椎间隙闭合截骨矫形术以及前后路减压松解矫形术适用于后凸角度更大的畸形。

3.3后路经关节突截骨及经椎弓根截骨注意事项：①术前术中需精确设计截骨量。如截骨过少，不能充分纠正后凸畸形，术后可能效果不佳； 截骨过多，容易造成脊髓堆积，形成椎管的相对狭窄、造成脊髓损伤。我们经关节突截骨一般选择两个截骨节段，经椎弓根截骨一般在一个节段进行。②术中尽量减少出血，操作应轻柔、细致，避免血管、脊髓损伤。③充分植骨并保证骨融合前局部的稳定。④骨质疏松患者置入椎弓根螺钉数目应相应增多。截骨上下应各固定2～3个节段。必要时在椎弓根螺钉安放前注入1 ml带显影剂的骨水泥以加强椎弓根螺钉。⑤术后一周指导患者加强腰背肌锻炼。通过腰背肌锻炼可以加强腰背部肌肉的力量，增强胸腰椎的稳定性。对于骨质疏松患者，术后每年应用治疗骨质疏松药物3～6个月。

后路经关节突V形截骨及经椎弓根截骨治疗胸腰椎陈旧骨折创伤较小，纠正后凸畸形效果好，术后腰背部疼痛改善良好，植骨愈合率高，是治疗胸腰椎陈旧骨折并后凸畸形较好的方法。

[1] 俞杨,邱勇,朱锋,等.胸腰椎骨折术后并发迟发性后凸畸形的危险因素和后路脊柱缩短术.第八届全国脊柱脊髓损伤学术会议论文汇编,2007.

[2] 朱泽章,邱勇,王斌,等.两种截骨矫形术治疗强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的围手术期并发症比较.中国脊柱脊髓杂志,2008,12.

[3] 肖联平,江毅,刘智,等.强直性脊柱炎后凸畸形的外科治疗. 中国脊柱脊髓杂志,2004,9.

[4] 邱勇,朱泽章,吕锦瑜,等.强直性柱炎胸腰椎后凸畸形两种截骨矫形术式的疗效比较. 中华骨科杂志, 2002,12.

[5] 童杰,刘社庭,刘晓岚,等.后路截骨矫形内固定治疗胸腰段陈旧骨折合并后凸畸形. 实用骨科杂志, 2011,8.

462300 河南省漯河市医学高等专科学校第二附属医院骨一科