急诊胰十二指肠切除术治疗腹腔脏器严重多发伤

陈建锋 袁伟升 矫学黎 王志远

急诊胰十二指肠切除术治疗腹腔脏器严重多发伤

陈建锋 袁伟升 矫学黎 王志远

胰十二指肠切除；多发伤

［1］ 景炳文.急诊急救学.第1版.上海:上海科学普及出版社, 1997:506-507.

［2］ Asensio JA, Petrone P, Roldán G, et al.Pancreaticoduodenectomy: a rare procedure for the management of complex pancreaticoduodenal injuries.J Am Coll Surg.2003, 197(6): 937-942.

［3］ 吴阶平, 裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2000:951.

1 临床资料

266071 青岛, 解放军第四○一医院肝胆外科血性休克”, 在抗休克同时紧急收住院直接送手术室行剖腹探查术。术中见腹腔内不凝血液约2000 ml。肝脏大小、质地正常；胆囊体部挫伤严重, 无活动性出血；胆总管下段离断,胆汁外溢；胃十二指肠动脉断裂, 可见活动性出血；门静脉见一破口约2 cm×2 cm, 可见活动性出血。胃窦及十二指肠球部破裂口3 cm×3 cm, 可见活动性出血；胰头颈部、十二指肠降部严重挫伤, 胰腺头颈部大部分离断, 局部挫伤严重,可见活动性出血；小肠系膜见多处挫伤, 无破裂出血, 小肠、结肠未见破裂。

在抗休克的同时, 缝扎胃十二指肠动脉；5-0无损伤线缝合门静脉破口。分离、结扎胆囊管及胆囊动脉, 切除胆囊。分离大网膜及肝胃韧带, 于胃窦部切断胃体。游离koch韧带,分离十二指肠降部、水平部及升部, 在肠系膜上静脉前方游离胰腺头颈部及钩突部, 清除破碎组织, 缝扎出血点, 切除胰头及十二指肠全段。冲洗腹腔, 严密止血后, 游离Treiz韧带, 将空肠自结肠后牵至结肠上区, 切除近端空肠约5 cm。将10 cm细输液管插入胰管, 缝合固定, 将空肠近端与胰腺体部缝合, 距吻合口3 cm将空肠壁套入胰腺体部。游离胆总管, 修剪胆总管断端, 距胰肠吻合口20 cm行胆总管空肠端侧吻合术。距胆肠吻合口约40 cm处在横结肠前行胃空肠侧侧吻合术, 检查吻合口通畅。彻底止血后于胆肠吻合口旁放置橡胶引流管一根, 胰肠吻合口旁放置双套管一根。术中出血约6000 ml, 输等量同型血及血浆。术后给予抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌及营养支持等治疗, 病情恢复较顺利。术后出现少量胆瘘, 经充分引流后痊愈。随访半年患者已正常工作,无任何并发症。

2 讨论

中国人民解放军第401医院行急诊胰十二指肠切除术成功抢救1名腹部脏器严重多发伤伴有失血性休克患者, 脏器损伤累及胃窦、十二指肠、胰腺、胆总管、门静脉以及胃十二指肠动脉等, 疗效良好。现报告如下。

患者男性, 41岁, 因车祸中方向盘挤压上腹部后剧烈疼痛伴腹胀2 h急送本院急救中心, 测血压80/40 mmHg, 给予快速补液抗休克治疗, 置尿管引出少量清亮尿液, 腹腔穿刺抽出不凝血液。查体：神志尚清, 面色苍白, 四肢湿冷, 腹部隆起, 未见肠形及蠕动波, 全腹压痛反跳痛明显, 以上中腹部为重, 肝脾肋缘下未触及, 移动性浊音阳性, 肠鸣音未闻及。急查血色素：73 g/L, 红细胞压积：22%。期间患者血压降至60/40 mmHg, 意识模糊, 诊断为“腹腔脏器破裂, 失

腹腔脏器严重多发伤往往伤情复杂, 诊断困难, 机体生理机能紊乱, 死亡率高。国内文献报道其死亡率在14%～20%, 且损伤脏器数越多死亡率越高［1］。而急诊行胰十二指肠切除手术,手术死亡率可高达30% ～60%［2］。本例患者最终抢救成功的体会有如下几点：①建立绿色通道, 快速手术止血是治疗成功的关键。本例患者经抗休克治疗后直接进入手术室行剖腹探查手术, 为挽救患者的生命赢得了宝贵时间。自入院到手术只用了15 min, 进腹探明主要出血来源, 快速止血配合其他扩容措施, 使休克在较短时间内得以纠正, 为急诊行胰十二指肠切除手术创造了条件。②诊断性腹腔穿刺是最安全便捷、也是最重要的方法之一。诊断性穿刺鉴别腹腔脏器损伤的准确率在90%以上［3］。③改良吻合方式, 有效预防吻合口漏：本例患者胰肠吻合采取改良的胰腺断端套入法胰管空肠吻合术, 胰管内置入相应口径的支撑管, 胆肠吻合采用单层连续缝合, 有效避免了吻合口漏。④术后通畅的腹腔引流是预防胆漏、胰漏以及腹腔感染的保证,本例患者术后采用连续负压吸引, 及时引出腹腔积液。⑤术后转入重症监护室, 行全面、系统、连续的监测, 积极开展有效的抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌和营养支持治疗, 对可能出现的肝肾功能不全、肺水肿、水电解质紊乱、低蛋白血症尽早采取确实有效的预防及治疗措施, 切实保证了急诊胰十二指肠切除手术的效果。