护理文书缺陷原因分析及对策

刘莉莉

护理文书缺陷原因分析及对策

刘莉莉

为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。今年甘肃省临夏市民族医院通过对护理文件的检查，发现书写中存在许多问题，根据存在问题进行分析，有针对性采取措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。

1 病历中书写存在的问题

1.1护理级别错误 护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定护理级别，遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。

1.2严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6 h内补记，除特殊情况外，护士拒绝执行口头医嘱，护士在记录单记录患者×××高烧肌内注射安痛定2 ml，但医生在临时医嘱单上未开写。

1.3医嘱时效错误 医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11 am，却写成10 am，护士忽略了核对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。

2 体温单中存在问题

各种护理记录单涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发现个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符。

3 其他护理文书书写中存在问题

3.1记录不规范 眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。

3.2记录不及时 机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。

3.3记录不全面 记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。

3.4产时记录 护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。

3.5出入量记录 记录不准确，计算错误。

4 原因分析

4.1法律观念淡漠，自我保护意识不强 护理人员还没有认识到即使在护理患者中没有失误，但由于护理记录的缺陷，在医疗纠纷中承担了本不该承担，本可以避免的法律责任，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用。

4.2护士对护理记录中书写重要性认识不足 在工作中，往往只重视解决患者实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

4.3部分护士法律意识不强，缺乏自我保护意识 记录时不认真，涂改，发现病情变化时不及时记录。

4.4个别护士工作责任心不强 在对患者病情进行治疗护理过程，观察不认真不仔细，检查中发现在重新转抄和补改时，出现了一个人笔迹完成不同班次护理记录的情况。

4.5护理记录书写的基本功不扎实 一部分招聘的年轻的护士，缺乏工作经验对护理记录规范要求未能掌握。

4.6由于护理人员编制不足，护士处于繁忙护理工作中，各种记录又要占用大量的时间和精力，使护士工作疲劳，容易出现失误。

5 对策

5.1对护理人员及时反馈检查结果，强化医护法制观念，加强工作责任心。

5.2加强对护士的培训，提高护士整体素质，提高护士对护理记录书写重要性的认识。

5.3针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让年轻护士尽快掌握护理记录书写规范要求，提高护理书写的基本功。

5.4加强护理记录书写质量管理，指定了科室护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关。

5.5护理部定期不定期对科室进行检查，将重点放在护士是否及时准确观察病情，护理措施是否可行、合理，记录是否及时、客观，真实掌握内涵上。

5.5实行院科两级管理，认真检查督导，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。使病历书写规范化，提高医院整体护理水平。

731100 甘肃省临夏市民族医院护理部