现场复苏不加口对口单独胸外按压CPR指南的推荐方案

张天平 张涛 葛再吉 梁延成 冯淑华 丁新 王丽娟 莫玉玲 张振宇

中国医生张天平教授1982年举世首创应用不加口对口单独胸外按压复苏法--徒手胸外肺心同步按压复苏法External Cardiopulmonary Compression Resuscitation(ECPC)应用全手掌、中慢频60～80次/min，深幅4～6 cm，急救首例心性猝死成功。这是人类第一次认识到胸外按压的本身操作得当能实现有效的肺通气，也是举世第一次把徒手高频人工通气法成功的应用于CPR。1990年报道于《吉林医学》，1991年应用ECPC不加口对口单独胸外按压持续49 min使一例冠心病猝死复活，揭示了ECPC有效的人工循环及兼有良好的肺通气。

1 胸外心(肺)按压复苏法简介

操作方法:患者仰卧硬板床上，头偏一侧后仰，高流量给氧，以全手掌(指)按压胸骨中下段，压幅4～6 cm，压频50～80次/min，以60～70次/min为佳。按压初幅稍浅、渐加深，以增加肋骨的弹性。对老弱小可适当减小压幅，忌暴力冲击按压。间歇期充分放松，手不离胸壁，放松后微停顿。应连续按压尽力减少中断，按压初6～12 min尽可能不做气管插管，心内注射，多次听诊心音等。密切观察人工通气及循环效果。随压胸喉有呼气声，气流吹动口前纸片，肺有呼吸音，肤色红转，昏迷变浅，瞳孔回缩，残喘增强，血氧饱和度转佳达90～98%，是通气血流良好的标志，应力争在3 min内配合电除颤。

临床应用:1982～2007年在心脏骤停1～5 min内复苏心性猝死115例，复跳率40%(46/115)。出院存活率28.7%(33/115)。5例持续压胸＞15 min，1例描连续室颤心电图14.4 m/9.6 min，1例室颤单独连续压胸49 min存活(未做电除颤)。近10年65例配合电除颤。存活率41.5%(27/65)。存活患者17例描记到室颤心电图(可见心电按压波)，压频为50～80/min，以60～70次/min居多，仅一例按压15 min存活患者后遗单上肢无力，不全失语，余无副损伤。鉴于《国际CPR指南》将压频订为＞100次/min，张氏ECPC现修订为80(60～80)次/min。

继2005年《指南》之后2011年美国心脏病学会(AHA)［1］和欧州复苏理事会(ERC)［2］提出加深压幅至少为5 cm，《ERC指南》提出上限不超6 cm，支持张氏加深压幅为4～6 cm的观点。

2 回顾徒手胸外按压CPR史

1960年Kouwenhoven首创胸外心脏按压复苏法以掌根部、压幅3～4(5)cm，压频60～80次/min，相继配合“口对口”通气成了不可动摇的圣典。

1976年董承琅《实用心脏病学》记载:心脏按压本身不能实现有效的肺通气;全手掌按压易致肋骨骨折［3］。

1974年有人测试传统快速心脏按压＞100次/min潮气量为125 ml，小于无效腔150 ml，不能实现有效肺通气。2003年王立祥等报道徒手胸外按压法，结论:肺通气潮气量小于无效腔，不能实现有效的肺通气。张氏于1990～92年测试4例猝死患者 ECPC 潮气量为 275 ～ 400 ml(均值 350 ml)［4，5，6，7］，这一数据为ECPC良好的肺通气提供了可靠的证据。他测算ECPC每分肺泡通气量Mv为(潮气量350 ml一无效腔150 ml)×压频60次/min=12L，大于正常每分肺泡通气量的4.2L的2倍，其肺换气指数LAI=按压时肺通气比率×按压血流比率。ECPC的LAI=12 L/4.2 L×50%=2.86×1/2=1.43(＞1.0)可实现有效的肺通气。笔者研创的肺换气指数LAI正常人静息时为 4.2 L/4.2 L × 5.0 L/5.0 L=1.0［8，9，10］此指数在胸外心(肺)按压时应大于0.8～1.0，经观测在胸外按压每分肺泡通气量小于每分静息肺泡通气量正常值的3倍时，这一指数可近似的反应肺换气效果。据此公式测算频率为100次/min的标准CPR本身每分肺泡通气量MV为(潮气量200 ml-无效腔150 ml)×频率100次/min=5 L，通气不足，其肺通气比为5L/4.2L，其血流比为50%，则LAI=5 L/4.2 L×1/2=0.59(＜0.8)说明标准胸外按压ECC频率为100次/min，不加口对口肺通气换气不良。ECPC与不加“口对口”80次/min的标准CPR(实际是浅幅ECPC)的肺通气效果明显优于100次/min，可实现较良好的肺通气换气。而ECC标准胸外按压压频100次/min，如＞12 min长时按压，不加口对口则难以实现有效的肺通气换气。1995～1999年观测4例心性猝死行ECPC使血氧饱和度上升达90～98%。

张氏94～99年多次撰文指出［5，7］ECPC的优点为更简便易行，无交叉感染的心里压力，旁观者乐于采用，吸入氧气含量高(21%)，并可同时吸氧。无吹气过多致腹胀，呕吐影响通气的弊病，不会因一次吹入肺气体过多压迫低流量肺泡壁血管使血流更趋缓慢减少，造成肺通气/血流比率失衡而影响肺换气。不加“口对口”，连续按压不中断心肺血流，可提高心博出量，其通气效果可与口对口CPR相比美。张氏在复苏领域首次提出应用生理学上公式通气/血流比率，每分肺泡通气量的测算评估心肺复苏的通气效果，94年报道于《医药保健研究新趋势》，并指出心脏按压的主要机理是心泵机制。明确阐明胸外按压必须按压胸骨中下段直接挤压胸骨后的心脏。1980年Rudicoff提出胸泵学说，后经动物试验全面否定了心泵机制。有人开始探索不去挤压胸骨，均衡地挤压胸廓或其他部位的复苏法。在张氏的呼吁影响下这一心泵机制为主导的观念近年已得到了医界的默认。张氏着重阐明了胸外心(肺)按压的通气泵作用，向世人首先报道胸外按压ECPC的潮气量可达350 ml。他还提出了心脏按压的辅助机制为肺通泵机制、胸泵机制、电兴奋机制、气体弥散机制、推动冠脉循环机制。94年他观测人屏气后做腹式呼吸动作可延长屏息时间。指出胸外心(肺)按压初期无效腔气体沵散入肺泡，肺泡中心含氧高的气体逸近周边有利于肺换气的气体沵散机制［5］。并指出按压刺激距心表较近的窦房结(电兴奋机制)，及胸壁挤压冠脉(推动冠脉循环机制)［5，7，8］。并指出口对口通气一次吹入气体量过高导致肺泡过度扩张，压迫泡壁血管使按压时低流量的肺泡壁受压，造成肺通气/血流比率失衡，不利于气体交换。1994年在《医药保健研究新趋势》中他首先提出口对口通气以每次800～1000 ml为宜［5］，2000年《国际复苏指南》支持了张氏这一观点，把每次吹气量定为700～1000 ml。连同“全手掌按压”“深幅4～6 cm”的观点至今国外学者尚不知《指南》中这三个观点是中国专家张氏于1990～1994早年举世最先提出的。

2001年张氏自创血携氧换气指数LAI报道于《中国危重病急救医学》，与每分肺泡通气量，通气/血流比率三个公式来评估单独胸外心(肺)按压CPR通气换气效果，为CPR奠定了评估疗效换算的理论基础。2003年《中国危重病急救医学》登载王丽娟等徒手胸外心脏按压复苏的进展一文称ECPC为张氏ECPC［9］。指出近年张天平提出把心肺复苏划分为三个阶段［9］，第一阶段(1960-1980)为传统胸外心脏按压(T-CPR)加口对口通气，提出心泵机制。第二阶段(1980～1990年)为标准胸外按压(S-CPR、ECC)加口对口通气，以掌根部按压胸骨中下段，压幅3.8～5.0 cm，压频为80-100次/min。强调早期配合电除颤，全面否定了心泵机制，推荐胸泵机制。第三阶段(1990后)为标准胸外按压与张氏ECPC相结合。张氏ECPC不加口对口通气单独胸外心(肺)按压，以全手掌(指)，压幅为4～6 cm，压频50～70(80)次/min(以60～70次/min通气为佳)具较良好的肺通气。张氏指出胸外按压的主要机制为心泵机制，重振心泵学说，举世首先提出胸外按压适宜可获得较良好的肺通气。

张氏ECPC是举世首创的徒手高频人工通气法，也是举世首先研创成功的不加口对口通气单独胸外按压能实现有效肺通气的CPR。为人类提高急救复苏心性猝死的存活率做出了卓越贡献。张氏ECPC先后在《医药保健研究新趋势》《中国临床医学》［11］《中华综合医药卫生研究》［12］《中国危重病急救医学》《美国中华现代医学杂志》《中国实用医药》［13］等文献刊载相关论文26篇。1996～2010年《吉林卫生报》《松原日报》《松花江杂志》《松原广播电视报》等先后发表9篇关于赞颂ECPC的报道，1998年《吉林卫生报》以题为“国内首创胸外肺心同步按压复苏法再获成功-急性心梗急死15 min被救活”称张氏ECPC为不采用口对口呼吸的最佳新复苏法。松原电视台先后两次录像，多次播放颂扬这一永载医史的新CPR(ECPC)。

3 推荐修订《指南》不加“口对口”、压频采用80次/min

张氏ECPC提出CPR新理念:减少口对口每次通气量为800～1000 ml;全手掌按压;深幅4～6 cm的观点已得到了《国际CPR指南》和ERC《欧州指南》的认同;不加口对口单独胸外按压的观点《指南》已向之靠拢，认识到口对口贻误按压，提出现场复苏如不愿加口对口可单独胸外按压，并决定减少口对口通气，由15:2减到按压/通气比为30∶2。目前张氏与《指南》的分歧在于按压频率［14］。2005《指南》后2011定压频为＞100次/min，近期ERC《欧洲CPR指南》提出压频为100～120次/min，认为心率快将会增大心脏博出量，但张氏持有不同的看法:分心搏出量/min=每跳搏出量×频率。心脏骤停时表面上看100次/min的频率＞80次/min，似搏出量较大。而胸外按压的心搏出量主要取决于压幅深度与舒张期(即按压松驰期)时限。压频80次/min时每压相对时限略长为0.75 s/2，压幅相对较深。其松弛期时限相对较长，心腔弹性回缩的舒张过程较为良好，回心血量相对较多，使每分心搏出量较多，弥补了频率的不足［15，16］。在临床实践中，频率大于100次/min的正常人心功并不优于80次/min。心动过速的患者心电易出现缺血性ST-T改变，心率恢复正常时消失。提示心率过快反不利于心搏血功能。笔者认为压频过快时，由于每压时限缩短，想要保持较深的压幅，慌乱中易出现冲击按压的弊病，较易导致副损伤。压频为80次/min，每次按压/松弛比为0.75 s/2/0.75 s/2，压频为100次/min时每次按压/松弛比约为0.225 s/0.375 s(松驰期主要靠胸廓弹性回缩)如每次按压时限过长，势必造成松弛时间不足，影响胸廓弹性回缩，减少了回心血量。明显减少了每次按压时间，用0.225 s短促的时值想达到5～6 cm深幅按压，成了一句空话，势必造成手忙脚乱的浅幅快速按压。笔者见到某些自负不听指导的青年专家＞100次/min的快速冲击压胸，1例患者肋骨骨折。实际他们多数用的是浅幅快频按压＞100次/min，潮气量＜150 ml，心每次搏出量低，难以推动血流，鲜有复苏成功。可见权衡通气与血流，单独胸外心(肺)按压的CPR，压频为80次/min时肺通气效果明显优于100次/min;而两者人工循环效果相仿或 80次/min略优于 100～120次/min［17，18］。兼顾通气与血流，笔者认为修订后的新《指南》单独胸外心(肺)按压以全手掌，深幅4～6 cm，压频应订为80次/min较为适宜。

在张氏ECPC的启迪下2000年第一次见到Dr.hallstrom在《新英格兰医学杂志》报道不加“口对口与加口对口胸外按压对比研究”一文。Dr.Hallstrom不加口对口单独行胸外按压CPR观察研究院前及院内心性猝死1040例加口对口与不加口对口复苏对比研究［19］两法存活率相仿。由于旁观者不乐于采用口对口复苏，他推荐现场复苏旁观者采用频率为100次/min单独胸外按压CPR。本文对胸外按压本身兼有较良好的肺通气尚缺乏明确认识。由于这一报道出自国外名家，对举世推广不加口对口单独胸外按压CPR起到了巨大作用。近年国际复苏默默向ECPC靠拢，2000年《国际复苏指南》提出改掌根部为全手掌按压［20，21］并同意一次口对口吹气量减为700～1000 ml为宜的观点，2005年《指南》提出吹气时间缩短;把按压/通气比 15∶2 改成 30∶2［20］，开始认识到口对口通气影响持续胸外按压。不利于连续推动血流。2007年世界名刊《循环杂志》Circulation先后发表了Ewy教授等、Iwami教授等、Bohm教授等三篇名家研究报告及SOS-KANTO等在Lancet单独胸外按压CPR观察研究［22］报告。通过大综病例观察均推荐不加口对口单独胸外按压CPR应用于院外现场复苏。呼吁尽快修改现行《心肺复苏指南》。2008年1月1日我国医师报以一个版面报道了世界复苏名家的三项研究报告，呼吁现场复苏应用单独胸外按压CPR。美国亚立桑那州立大学医学院心脏，中心主任EWY教授以修改指南正当时为题阐明:我们已经确定复苏的关键在于良好的灌注压和血流，而这取决于胸外按压的质量，频率以及连续性，他只字没提按压本身兼有肺通气。在医师报的同一版面并登载了国内急救权威人士沈洪教授的点评，他说:“心肺复苏时人工呼吸是否必要”眼下已成为复苏领域的一个关注点，问题始于口对口人工呼吸难于被所有救助者接受。心脏骤停时已经有氧化血红蛋白仍可短时间内给组织供氧……也有研究认为，仅胸外按压即可产生350 ml左右的潮气量，且心脏停博时经肺血流明显减少，故接近正常肺通气已经足以供用［23-25］。良好的胸外按压可产生350 ml的潮气量，这一数据是张氏早在1990～1992年试验观测所得，它是举世最早研测报道的胸外按压本身兼有良好肺通气的佐证。沈洪教授似支持张氏胸外心(肺)按压具有较良好的肺通气的观点。希望他能进一步关注国内对不加“口对口”单独胸外按压CPR的研究。不加口对口单独胸外按压CPR的压频为100次/min，由于肺通气效果不良，难以实现有效的肺通气。可见，不加口对口单独胸外按压CPR的压频大于80次/min不适于大于12 min的现场复苏急救。应用时仍必须加用口对口通气。

心脏病在人类死亡中居首位，心性猝死约占心脏病死亡的1/3，并且约2/3在发病1 h内死于院外［26］，且口对口呼吸复苏人们不乐于采用，可见研究单独胸外心(肺)按压复苏法对降低心性猝死及人类病死率具有深远现实意义。

1982年张氏研创不加口对口通气CPR(ECPC)急救首例心性猝死复活，这是人类复苏史上第一次应用不加口对口单独胸外按压CPR的成功。也是人类第一次把仰卧正压胸徒手高频人工通气法应用于CPR的新构想的成功。不加口对口单独胸外按压CPR(张氏ECPC)为现场复苏树立了新的里程碑，应视为是人类复苏史上的一次巨大变革和创举。

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