腹膜后纤维化致输尿管梗阻15例报告

王继前 李超 章振保 杨水法 杨恩明

2005年10月至2012年5月，统计我院收治癌症放化疗后致腹膜后纤维化患者15例，均行输尿管镜下双J管置入术，其中3例术中因输尿管置管失败改行经皮肾造瘘术，均取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例，男9例，女6例，年龄45～78岁，平均62.5岁，其中结肠癌术后8例，宫颈癌放疗后6例，胃癌术后化疗后1例。因纳差、恶心等肾功能不全导致的症状就诊13例，行B超检查发现肾积水2例，均行KUB、CT检查未见阳性结石影。肾功能检查血肌酐大于600umol/L10例，2例急诊行血液透析。MRI检查其中14例，双侧输尿管梗阻11例，左侧输尿管梗阻2例，右侧输尿管梗阻1例。

1.2 治疗方法 患者均采取连续硬膜外麻醉，截石位行输尿管镜检查。12例膀胱均有不同程度充血水肿，Wolf8/9.8输尿管镜经尿道进入膀胱，以斑马导丝为引导进入输尿管内，12例于输尿管下段发现狭窄，11例用输尿管镜缓缓硬性扩张后通过，放置F5-F6双J管成功，1例输尿管镜无法通过，但斑马导丝能通过，后予行输尿管镜腔内置管置入F5双J管。3例双侧输尿管狭窄患者一侧置管成功，另一侧因输尿管狭窄、扭曲较重，置管失败，此3例均为发现积水时间较长，超过6月，且未及时处理者。改行俯卧位，在B超定位下于患侧12肋下缘，腋后线与肩胛下角线之间穿刺肾盂，采用18 g肾穿刺针穿刺深度6～12 cm，平均7 cm，穿刺后见到尿液流出后拔出针芯，随后经针鞘放入导丝，退出针鞘，F8～F16的筋膜扩张器沿导丝逐步扩张，其中F16筋膜扩张器予套上剥皮鞘，退出F16筋膜扩张器后予换用输尿管镜观察，见到肾盂，予置入一F14肾造瘘管。输尿管镜检查后留置导尿7 d，每3-4月更换双J管一次，肾造瘘管每月更换一次。

2 结果

15例患者留置双J管及肾造瘘管后引流通畅，尿量增加，复查肾功能，肌酐、尿素氮恢复正常或者较前明显下降。1周后复查B提示肾积水缓解或无肾积水。置管后有3例诉偶有下腹部不适，伴尿频，4例有轻度肉眼血尿，予对症处理后症状改善。随访期间更换双J管亦顺利。

3 讨论

腹膜后纤维化(RPF)典型特征是腹膜后腔存在的炎症和纤维化过程压迫包括输尿管在内的后腹膜组织［1］。大部分患者表现的症状是腰痛，大约50%患者可出现严重的输尿管梗阻，或出现尿毒症症状，病程呈渐进性。大约70%为原发性，但近年来随着因肿瘤就诊而行放化疗患者的增加，放化疗后腹膜后纤维化继而引起输尿管梗阻的病例亦增加，表现为输尿管纤维化、炎性狭窄及输尿管外组织纤维化压迫输尿管，而导致输尿管梗阻及肾积水［2］。药物保守治疗效果差，传统处理方式为输尿管松解术，创伤大，且不易接受。现予行经输尿管镜双J管置入术结合肾造瘘术治疗，疗效确切。分析3例输尿管镜下置管失败者的原因，输尿管多为纤维化伴多处狭窄或扭曲，可能与发生梗阻后手术干预的时间较晚有关。输尿管镜操作的要点是进镜时以斑马导丝为引导，动作轻柔，避免损伤输尿管，输尿管镜内置管较输尿管镜外置管的成功率高。因输尿管纤维化，输尿管本身蠕动功能差，故需3～4月更换双 J管［3］。

总结，腹膜后纤维引起的输尿管梗阻可行输尿管镜下双J管置入术内引流，简单方便、疗效确切，可作首选方法。对于化疗的患者应定期复查B超，发现肾积水应尽早干预，早期行输尿管镜下留置双J管，若置管失败可行肾造瘘术，挽救肾脏功能。

［1］郭应禄，周利群主译．坎贝尔-沃尔什泌尿外科学．第9版．北京大学医学出版社，2008：1341-1345．

［2］陈烈，等．腹膜后纤维化致输尿管梗阻四例报告．临床泌尿外科杂志，1994，9(5)：283-284．

［3］吴志平，等．输尿管镜双J管置入治疗放疗后输尿管梗阻．中国进修杂志，2006，2(2)：49-51．