骨外固定支架技术在踝关节融合与矫形中的应用效果探讨

杨经慧

云南省昭通市中医医院骨伤科,云南昭通657000

踝关节中创伤性的关节炎、结合性的关节炎往往会伴有一种前中足的复合畸形,其关节的软骨损伤比较重,而且行走过程中较疼痛,在运动中往往发生功能性障碍,而保守的治疗效果不是很好.为了对骨外固定支架技术在病人踝关节融合以及矫形中应用的效果进行探讨,该文就选取了该院中2010年2月-2011年2月期间该院踝关节创伤患者30例,对其进行分析,现将报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院踝关节创伤患者30例,其中男性患者为16例,女性患者为14例,年龄在30～65岁,其中平均年龄在40岁.患者中有创伤性的关节炎患者为15例,骨关节炎患者为4例,地方性的大骨节患者为4例,结核性的踝关节炎患者为3例,骨髓炎患者为2例,踝关节置换手术之后失败例数为2例.

1.2 方法

对患者保持仰卧位,患者的患侧臀部要垫枕,保持斜向的键侧20～30°,在踝关节的外侧切开一个长弧形的切口,在踝关节上部的6 cm处,沿着腓胫骨的下段其下缘的弧形切开,绕过外踝.牵开腓骨的肌腱,在骨膜下部将腓骨剥离,尽量保证下段的腓骨韧带的附着处,在踝关节上部的6 cm将腓骨锯断并将其下翻,将踝关节的外侧以及胫骨的外侧显露出来.胫骨的外侧面以及骨膜的下部进行剥离,将关节囊进行切开,内翻足部要扩大至关节的间隙,将病灶清除,切除关节的软骨面.进一步将软骨的下骨面凿的粗糙,修正关节面,并对内部与外部的畸形部分予以纠正.将踝关节的功能以及作用要确认,将腓骨嵌入进胫骨的骨槽,从足底部穿入进直径为3.5 mm的骨圆针将胫距的融合面进行固定,用自体骨或者是外体骨植入骨面的间歇处.对踝关节面进行紧密的加压之后,运用2枚螺钉对胫腓的联合处予以固定,用1枚螺钉将腓距骨进行固定,最后将切口进行缝合.

选用距骨穿针的外固定支架,在距骨体侧的中央或者是偏前部,在垂直于患者距骨矢状面穿入直径为3 mm的骨圆针.如果距骨的力量还有待提高,固定针则可以穿跟骨,对胫骨外的固定环以及足部的固定环通过螺纹标杆进行连接,在手术之后要矫正畸形.对于踝关节进行融合的角度则应该根据职业、性别等来决定.对于男性则应该固定于跖屈0～5°,农村中的妇女应该以固定于跖屈0～10°,而对于城市中的女性则应固定于跖屈在10～15°为最佳.外旋、外翻0～15°,对轻微后移或者是中立位的效果最好,能够防止内翻的畸形.手术过程中C臂拍摄的片子显示以及证实,患者胫骨下端以及其与距骨的对合是良好的,没有间隙.患者在手术之后,疼痛在缓解之后应该进行活动,要定期的进行随访,对外固定的支架进行调整.在骨面融合之后将骨圆针予以拔除,实施功能性的锻炼.对患者穿针的地方采用生理盐水进行清洗,予以酒精滴针眼进行护理并做好预防,在2周之后,患者能够逐渐的行走,在随访过程中能够根据影像的检查结果,来给患者适度的进行加压.

2 结果

患者在手术之后对其进行随访,在随访中发现,无疼痛以及无肿胀,在行走时的姿态以及功能均明显的改善,利用之后的X线片见关节均达到骨性的融合.

3 讨论

治疗踝关节炎以及畸形的病变的一种较为有效的方法就是踝关节的融合术,在融合之后能够获得一种持久性的稳定以及无痛的效果,但是对于一些感染以及其他的畸形踝关节患者来说,手术以及固定的方法均有一定的限制[1].对于一些反复性的进行手术以及感染或者是患者的局部条件较差以及骨质疏松等等病症的患者,在采用外部固定技术进行治疗中就有一定的优越性.在实际的临床中,采用多种的外部固定技术治疗踝关节病症,一方面是因为其比较稳定,另外一方面是在局部能够加压,原因是软组织在牵张截骨的矫形加压中更加的适合于这种局部的病变患者[2].

3.1 外固定支架的构型、适应症、穿针方式的选择

对于外固定支架,在临床中往往会选择一种环形的外固定支架,在组合式之外的固定支架以及双边类型的支架固定.在该组患者中,均采用的是环形的外固定支架.与远端性常规距骨穿针进行融合,要先于距骨的体侧中间略偏前方,要与踝关节平行,并要与距骨的矢状面保持垂直,从内至外钻入直径3 mm的骨圆针,穿过两侧的皮肤以及骨皮质.在进行穿针时,要保持固定针在同一矢状面或者是在偏前方5 mm以内.避免偏后跟腱的一种牵拉性作用,防止胫距骨的分离以及距骨可能性的向前进行滑脱,进而使得融合面积不断减少,进而影响了愈合[3].在该组中,距骨的固定为5例,跟骨固定患者为25例,对于大多数的患者则采用在跟骨处实行交叉的克氏针予以固定,往往会考虑到以下几点:①距骨是一种松质骨,在对其进行加压时,克氏针往往因为弯曲切割而容易引起骨头坏死等并发症,而且距骨往往只能置入1枚克氏针是否有利于患者早期下床以及进行负重性的锻炼.②在手术之后是否方便其伤口的处理.③在跟骨上的交叉以及穿针其弹性固定以及强度是否有可行性.④若患者在合并跟腱组织中出现挛缩现象,则应该实施同期的微创牵张性来矫形.

3.2 外固定优势

从生物学的角度来说,外固定支架技术有着很多的优势,其强度以及抗折、抗扭转的能力较好,而且其轴向的活动能够持续的加压,这样就便于局部的伤口对其处理,能够尽快的下地直至关节的融合,在对其进行固定的期间能随时的矫正成角、移位、旋转等等.若局部的解剖异常,则应该调整固定支架,这样便于将外固定针进行置入,同时纠正其他地方的踝部畸形[4].若患者有跟腱的挛缩及软组织的瘢痕,则可以同期的实施微创牵张,并降低发生手术并发症的机率.

对于人工型的踝关节置换,大多数能够获得一种满意的疗效,但是在该组中有2例患者因为在手术之后出现了长期疼痛的现象,在行走时也由不适情况,对于这种关节在对其进行融合时,应该做到以下几点:①在手术之后要去除关节腔内部的纤维组织,还应该去除内部以及外部的软骨,进一步增加骨接触面,如果有必要则要全部的切除内踝与外踝.②对于关节置换截骨,可能会造成短缩,在手术中应该运用双皮质的腓骨以及髂骨内板植骨予以支撑.③对于关节间隙进行填充自体或者是异体骨,进一步恢复高度.④在手术中应注意双下肢的长度,避免肢体的短缩[5].

3.3 下肢恰当的植骨方式

目前来说,其常用的植骨类型就有两种,异体骨与自体骨.植骨的方式就包括滑槽植骨、踝关节的间隙植骨、腓骨下段的植骨融合.植骨其优势主要有两种,第一,增加融合率;第二,将踝关节其软骨组织下部的截骨后其高度予以恢复.运用自体移植物来对踝关节进行恢复,知道距下关节的一种正常性的工作.而经踝关节从外侧入与腓骨下段的骨瓣进行植骨并融合[6].因为采用的一种植骨瓣没有血供组织,而使得踝关节在融合的时间较长,这就使得形成假关节所的发生率增加.达到10%～25%.

总之,对外固定的支架技术在用于踝关节融合中的愈合率较高,对于踝关节的感染以及对畸形的踝关节均有较好的疗效.在临床中值得推广.

[1]唐恒涛,苏训同,王义隽,等.关节镜辅助下踝关节融合术[J].中国修复重建外科杂志,2010(9):15-22.

[2]Hintermann B,Barg A,Knupp M,等.踝关节融合术后疼痛转行人工踝关节置换术[J].临床骨科杂志,2009(3):18-26.

[3]杜明哲,王春明,牛丽娟.对股骨干骨折行伊利扎洛夫矫形外固定术的心理护理体会[J].锦州医学院学报,2008(2):25-31.

[4]赵家宏,吴强,徐亚斌,等.AF内固定治疗胸腰椎骨折28例分析[J].颈腰痛杂志,2007(2):31-36.

[5]叶启彬,邱贵兴,王以朋,等.中华多用脊柱内固定装置的研制及在脊柱外科中的应用[J].中国医学科学院学报,2001(6):112-117,134.

[6]高雷,付海鹰.应用异体骨板与钢板联合固定治疗长管状骨萎缩性骨不连[C]//第十三届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文集.辽宁:2008.