14例胸腰椎结核手术治疗的临床探讨

和冀磊

云南省丽江市玉龙县人民医院骨科,云南丽江674100

当前,中国结核患者呈复燃及上升趋势,发病率变得越来越高,已经严重地影响到人民群众的正常工作生活,对患者家庭和社会都造成了巨大负担,尤其在边远落后地区,"因贫致病,因病致贫"现象更为明显.脊柱结核是人体肺部结核最为常见的部位,脊柱结核发病部位以腰椎为主[1],这与人体受重有很大的联系,而且脊柱结核是一种感染性疾病,整个治疗过程相对较长,对身体的其他功能也会造成不良影响,在检查治疗过程中常常会造成误诊[2].因此,在基层医院能对该部分结核患者进行及时有效的手术治疗,不仅具有深远的临床意义,更具有广泛的社会意义.为探讨胜胸腰椎结核手术治疗的有效性,该研究选取该院2006-2011年接受手术治疗的胸腰椎患者资料进行分析,现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组14例患者中男性患者10例,女性4例,年龄在14岁～65岁,平均年龄为38.5岁.在14例患者中胸椎结核5例,腰椎结核3例,胸腰椎广泛结核5例,病变椎体最少为1个椎体,最多为12个椎体.所有患者均有不同程度的结核中毒症状及慢性胸腰背部疼痛情况,均有不同程度的脊柱畸形,多为后凸畸形,8例患者有明显的神经压迫症状.

1.2 诊断方法

所有患者在住院接受治疗之前都进行了全面的检查,其中包括X线片、CT、MRI、心电图、彩超以及化验等医技检查,在进行全面检查结束后确诊为脊柱结核病,同时对患者的身体状况有了一个全面的了解.

1.3 手术方式

该院采取的手术方式概括为:前路病灶清除、内固定、植骨融合术.手术目的为清除病灶、神经减压、纠正畸形、重建稳定性.根据每一位患者的具体病变,结合影像学资料,制定相应手术方案.其中1例第5腰椎结核患者采取后路固定,前路病灶清除外,其余患者均采用前路病灶清除,前路固定融合术.根据不同病变部位采取不同的前路入路,前路入路的优点为病变部位暴露满意,病灶清除彻底,同时以第11、12肋骨为标志,基本能准确定位病椎,必要时才使用C臂,取下的11、12肋作为植骨之用.其缺点为手术伤口创伤较大.该院在单个的胸11或胸12结核病例中,在前路入路暴露时,尝试着离断膈肌附着点后,将胸膜钝性分离向上推移,尽量不进入胸腔,虽然固定时操作有一定难度,但还是基本能满足手术需要,这样就减少了一些胸腔及肺部的并发症,而且不需放置胸腔闭式引流管,也便于术后的护理活动.清除病灶的要点为彻底清除脓液、坏死组织及死骨.因炎性组织侵犯,难以分辨椎间节段血管,容易造成血管损伤出血,需十分注意.清创范围为暴露出上下椎体正常骨面,有脊髓压迫症状者必须充分椎管减压.病灶清除结束后彻底冲洗创面,最后可用异烟肼针水浸泡创面,植骨碎骨可搅拌链霉素粉.植骨融合方式根据具体缺损大小及患者实际情况,选用直接植骨融合或钛笼植骨融合,若肋骨骨量不够,可再取髂骨植骨.前路固定方法随着内固定材料的不断改进,该院先后选用过单钉棒系统、前路钢板及前路双钉棒系统固定,相比较而言,单钉棒系统固定强度较差,应力较大部位需慎用.在植骨及固定前作前路撑开,可减轻或完全纠正脊柱后凸畸形.固定完毕,逐层缝合伤口,放置引流管,若进入胸腔,关胸前与麻醉医师配合作好肺复张,并常规放置胸腔闭式引流管.

1.4 抗痨治疗

有效抗痨治疗是治疗的关键,所有患者手术之前均接受不同程度的抗痨治疗,在血沉降至正常后进行手术,个别患者血沉难以降至正常,但也要明显下降后再进行手术,术后仍遵循联合、足量、长程的抗痨原则,定期复查.

1.5 护理方法

脊柱结核患者术后的护理工作也极为重要,作为护理人员要对患者的整个病情及手术方式过有一个全面的了解.在早期护理中,重点观察患者的生命体征,下肢感觉活动及作好各种管道的护理,同时协助患者翻身,取适宜的体位,皮肤护理,下肢活动等,防止褥疮、肺部感染、肺不张、静脉血栓等并发症[3].一般术后72h拔除伤口引流管,胸腔闭式引流管根据胸部摄片复查后在适当的时机拔除.患者坐立及下床时间根据全身情况、病变范围及固定牢靠程度灵活掌握,该院所有病人术后两周均能下床活动.

2 结果

14例患者在畸形矫正、神经症状改善、结核病变控制、脊柱稳定性重建方面在近期和远期都取得了显著疗效,未发生任何严重并发症.所有患者恢复良好,无死亡及严重并发症发生,伤口一期愈合,无结核窦道形成.通过1～5年的电话随访,定期复查,所有患者结核病变控制,脊柱融合稳定,畸形纠正或明显改善,神经症状消失或明显减轻,生活质量明显提高,均已能从事不同程度的生产劳动及工作.

3 讨论

对于脊柱结核患者来说采用合理的手术方法对于脊柱结核患者临床病理发展有着直接影响.脊柱结核病变在发展过程中主要可以分为三个阶段[4]:第一阶段属于患者病变初发阶段,所以对于患者的身体影响相对较小,在临床表现中患者症状相对较轻,通过影像进行检查也没有出现较为典型的现象,所以这个阶段医生应详细询问病史及体格检查,认真分析影像及化验资料,若能早期诊断,早期进行有效的抗痨治疗,那么大部分患者可以避免进行手术干预.第二阶段属于病变发展阶段,患者体内结核杆菌生长活跃,椎体及椎间组织破坏较重,部分患者出现椎旁脓肿及脓肿流注,脊柱的结构及稳定产生了严重的影响,如果处理不当将会引起其他并发症的产生,最为严重的情况会造成患者截瘫,这部分患者临床表现较为明显,通过典型的症状体征及医技检查资料,诊断相对简单一些,这部分患者进行单纯的保守治疗难以取得满意的疗效,往往需要手术干预,该研究中的14例患者病变均属于第二阶段,全部进行了手术治疗,疗效满意.第三阶段则为病变愈合阶段,结核杆菌生长控制,组织破坏恢复,出现钙化愈合,根据病情的发展进行针对性抗痨治疗,定期复查,功能锻炼.14例患者在畸形矫正、神经症状改善、结核病变控制、脊柱稳定性重建方面在近期和远期都取得了显著疗效,未发生任何严重并发症.

脊柱结核多发生在边远落后地区,且就医时往往病变较重,保守治疗难以达到预期的效果,大多数患者经济条件较差,因此在基层医院开展此类手术,不仅解除了患者的身体病痛,也减轻了患者的经济负担,具有广泛的社会意义[5-6].要开展此类手术,不仅医院要具备相应的手术条件,医生也要对结核病有个全面的认识,必须提到,手术只是治疗脊柱结核的一种方式或一个环节,合理有效的抗痨治疗是整个治疗成败的关键.要开展此类手术,医生不仅要具备相应的骨科知识技能,还要具备相应的胸科及普外解剖知识.根据个体化原则,选用不同的合理的手术方式,手术当中能应对各种意外情况的发生.该院通过参考文献和自身实践总结,认为胸腰椎结核前路病灶清除、内固定、植骨融合术是一种成熟有效的手术方案,值得推广应用.

[1]周劲松,陈建庭,金大地.结核分枝杆菌对材料粘附能力的体外实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(11)670-673.

[2]于建丽,武士科.脊柱结核的围手术期护理[J].中国医药导报,2007,4(19):85-88.

[3]陈勇,王东超,陈建华,等.前后路一期病灶清除植骨内固定治疗腰骶脊柱结核[J].临床骨科杂志,2007,10(12):121-122.

[4]解京明,张颖,王迎松,等.脊柱结核一期前路病灶清除植骨内固定治疗的中期疗效评价[J].临床骨科杂志,2007,4(19):85,88.

[5]刘晓岚,熊波,胡文军,等.高龄颈椎结核合并四肢瘫的外科治疗[J].临床骨科杂志,2007,10(1):13-15.

[6]张蒲,李华,孙月华,等.前后路联合手术治疗系统性红斑狼疮合并下腰段脊柱结核1例[J].临床骨科杂志,2005,8(4):313-315.