颅内动脉瘤的介入栓塞治疗56例临床分析

叶玉兰

颅内动脉瘤的介入栓塞治疗56例临床分析

叶玉兰

目的 探讨电解可脱性弹簧圈介入栓塞治疗急性破裂性颅内动脉瘤的并发症及其防治。方法 在数字减影全脑血管造影(DSA)监视下, 经股动脉, 采用电解可脱性弹簧圈(GDC) 栓塞治疗56例急性破裂性颅内动脉瘤患者。结果 成功栓塞达100 %有51例(92%), 栓塞达90 %以上4例(7%), 栓塞达90%以下1 例(1%)。全组手术死亡2例(3.57%) ; 术中动脉瘤再破裂出血2例, 载瘤动脉痉挛2例,GDC外逸3例, 血栓形成2例, 过度栓塞2 例, 术后并发高血压脑出血1例, 并发症发生率19.6%,成功率80.23%。结论 采用电解可脱式铂金螺旋圈(GDC)或微支架辅助GDC血管内栓塞是治疗颅内动脉瘤的一种微创、安全、有效的方法。在于术者对颅内动脉瘤和载瘤动脉解剖关系的正确认识, 介入操作技术、术中、术后发生并发症的正确处理, 栓塞材料的改进。

颅内动脉瘤;介入栓塞治疗；临床分析

颅内动脉瘤很容易反复破裂形成蛛网膜下腔出血，死亡率超过80%[1,2]。近年来随着各种辅助技术的应用，采用经血管内弹簧圈栓塞的方法治疗颅内动脉瘤，治疗效果明显提高,成为动脉瘤的重要治疗手段。本文通过对四川大学华西医院及我院2007年1月至2011年6月经血管内栓塞治疗的颅内动脉瘤的治疗及随诊结果进行分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 56例均为经DSA检查确诊有动脉瘤的蛛网膜下腔出血的患者,男30例,女26例,年龄28～70岁,平均48.7岁。

1.2 临床表现 56例均表现为突然出现剧烈头痛、呕吐，头颅CT或腰穿检查提示蛛网膜下腔出血，其中5例合并动眼神经麻痹。Hunt-Hess分级: Ⅰ级10例, Ⅱ级31例， Ⅲ级11例， Ⅳ级4例。

1.3 影像学检查CT平扫 46例表现为蛛网膜下腔出血, 10例未见异常但腰穿见血性脑脊液。全部病例均经DSA确诊为动脉瘤, 52例为单个动脉瘤,4 例为2 个动脉瘤,其中后交通动脉瘤26枚,前交通动脉瘤23枚, 颈内动脉动脉瘤7枚,大脑前动脉2枚，大脑中动脉瘤2 枚。动脉瘤直径≤5 mm者44枚, 5.1～10 mm 者8枚,10.1～20 mm者68枚,最大为19.2 mm×16.3 mm×15.1 mm,最小为3.1 mm×2. 0 mm×2. 5 mm,体/颈比为1. 2～3. 8。

1.4 方法 所有患者均在全麻下行血管内瘤栓塞治疗。经皮穿刺股动脉,置入导管鞘和指引导管、用微导丝导引微导管至动脉瘤内，选择直径大于瘤体最大直径的电解脱铂金圈,送入动脉瘤,电解脱铂金圈在在瘤体内缠绕满意后电解脱离,造影观察栓塞效果,若栓塞不完全可再置入电解脱铂金圈于动脉瘤内,直至造影观察动脉瘤体栓塞完全为止。对于宽颈动脉瘤，可选择支架辅助治疗，也能得到较致密栓塞。术后压迫穿刺点, 右下肢24 h制动,并注意观察右下肢皮肤颜色及穿刺侧足背动脉的搏动情况,头部不宜大幅度活动,适当控制低血压3～5 d。

2 结果

2.1 栓塞结果 栓塞后立即做DSA检查显示51例53枚动脉瘤腔完全闭塞, 4例5枚动脉瘤腔栓塞95%、1 例栓塞85%的2 枚动脉瘤。

2.2 并发症 全组手术死亡2例; 载瘤动脉痉挛4例, 经动脉内推注罂粟碱30 mg后缓解，术中动脉瘤再破裂出血2例, 经栓塞后治愈， 弹簧圈外逸2例, 血栓形成2例, 过度栓塞2 例, 术后并发高血压脑出血1例，经内科治疗好转。

2.3 随访 随访12个月,全部病例均恢复良好,均无再出血发生。术后12 个月再次行DSA检查51例53枚动脉瘤完全不显影, 4枚动脉瘤仅栓塞80%，2枚瘤残腔显影增大,再次行动脉瘤栓塞治疗。

3 讨论

3.1 适应证 除血管严重扭曲、微导管不能到位或患者病情十分危重、生命体征不平稳等情况外, 即使患者已经达到Hunt-Hess Ⅳ或Ⅴ级,均可进行血管内治疗。宽颈动脉瘤的栓塞有一定难度, 可采用支架辅助弹簧圈栓塞技术治疗。

3.2 出血的处理 本组2例患者在动脉瘤栓塞术中发生动脉瘤破裂出血,表现为患者突然发生躁动、血压升高等,立即超选择造影可见造影剂溢出动脉瘤外。出血原因考虑为弹簧圈在瘤腔内盘旋时使动脉瘤原破裂处出血。栓塞术中发生动脉瘤破裂出血应及时发现并给予相应的处理[4],一旦发生铂金圈穿出动脉瘤壁,且勿回撤铂金圈,以免将破口撕大,应继续填塞，力争在最短的时间内将动脉瘤腔完全填塞止血。另外术中出血与麻醉、血管本身条件、动脉瘤本身构造等有关。提高操作技能,正确分析影像资料,以及良好的麻醉能有效地减少术中出血的发生,发生出血后继续填塞动脉瘤是最有效的止血方法。并应立即复查头颅CT，如出血量>40 ml,可立即急诊开颅清除血肿, 并行动脉瘤夹闭术。

3.3 宽颈动脉瘤的处理 本组5例宽颈动脉瘤，均选用支架辅助技术，将支架先放入瘤颈处，再将微导管通过支架送入动脉瘤腔内,然后送入弹簧圈行腔内致密填塞成功。本组5例采用此法取得了满意的效果。也有文献报告采用双导管技术将两根微导管置于瘤腔内成功栓塞大型、宽颈动脉瘤[3]。

3.4 脑血管痉挛 本组术中载瘤动脉痉挛2例。该患者术中颈内动脉造影显示病侧颅内动脉系统痉挛, 经动脉内灌注罂粟碱30 mg后缓解。本组引起载瘤动脉痉挛的原因为术中导管、导丝反复刺激血管所致，手术过程中应全身肝素化，微泵静注尼膜通, 导引导管内加压滴注生理盐水以防治血管痉挛，术中动作不能粗暴，若发现颈内动脉、椎动脉或基底动脉痉挛应立即中止操作, 迅速给予血管解痉药、血管扩张药(如罂粟碱或普鲁卡因) ; 如痉挛解除较快, 患者无症状,可继续手术。

3.5 弹簧圈逸出 本组发生弹簧圈逸出3例，部份弹簧圈逸出动脉瘤, 本组发生弹簧圈逸出的主要原因是动脉瘤瘤颈宽及弹簧圈 的直径、长度选择不合适，常因追求致密填塞和节省经费引起,对于宽颈动脉瘤, 最好使用支架辅助治疗，栓塞时应确保微导管在动脉瘤腔内, 选择与瘤腔大小相适应的微弹簧圈, 不应选直径大于瘤腔和过长的弹簧圈。

3.6 载瘤动脉血栓形成 本组发生血栓形成2例，均为支架辅助弹簧圈栓塞治疗，发生的原因有可能全身肝素化剂量不够，术后抗凝时间不够。一般使用支架辅助治疗，术后需低分子肝素钙抗凝治疗3 d，以后服用阿司匹林、阿托伐他汀钙。刘建明等[5]随访发现,术后进行正规的抗血小板聚集药物治疗的患者,无一例出现支架狭窄和血栓形成。

3.7 疗效及安全性评价 本组病例栓塞成功后均恢复良好,均无再出血发生。随诊动脉瘤复发的1例当时只栓塞了85%,分析其复发的原因是未达到致密填塞，血流冲击导致了动脉瘤腔的扩大,从而使瘤腔再次出现。使用弹簧圈栓塞动脉瘤效果可靠,尤其是窄颈的偏小的且进行致密填塞动脉瘤无明显复发迹象,而较大的动脉瘤或未达到密填塞的动脉瘤则有复发或再生的可能。

[1] 张东,赵继宗. 颅内囊性动脉瘤的发病率、自然史和破裂的危险因素.国外医学脑血管疾病分册,2001,9(6):377-379.

[2] 刘承基.脑血管外科学.南京:江苏科学技术出版社,2000：48.

[3] RobertWillinsky, Karel terBrugge. Use of a second microcatheterin the management of a perforation during endovascular treatmentof a cerebral aneurysm. Am J Neuroradiology, 2000, 21:1537-1539.

[4] 李生,李志坚,李宝民.颅内动脉瘤血管内治疗中复杂问题的处理.军医进修学院学报,2003,24(2):115-116.

[5] 刘建明,许奕,洪波,等.血管内支架结合弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤的临床研究. 介入放射学杂志, 2003,12(3):167-172.

Clinical analysis of fifty-six cases of intervention embolization treatment to intracranial aneurysm

YEYu-lan.

DepartmentofNeurology,ThePeople’sHosiptal,Leshan614000,China

Objective To explore the complications and countermeasures in acute rupture intracranial aneurysm embolization with Guglielmi Detachable Coil (GDC). Methods 56 patients with acute rupture intracranial aneurysm were embolized with GDC under the digital subtraction angiography (DSA) imaging. Results Total occlusion was achieved in 51 cases (92 %), over 90 % in 4 cases (7 %), less than 90 % in one cases (1 %). 2 patients died (3.57 %) ; the parent artery were constricted in 2 cases; GDC escaped in 3 cases, 2 had over embolizations, 2 had thromboses; and 1 had hypertension hemorrhage after surgery. The rate of complications was 19.6%, and success rate was 80.23%. Conclusion Endovascular embolization with Guglielmi detachable coil (GDC) or GDC combining with stent is a minimal traumatic, secure and effective method of treatment for intracranial aneurysms. More knowledge of intracranial aneurysm and its parent artery angioanatomy, better skill in embolization technique, correct judgment during treatment and improved embolic material are helpful to reduce the complications.

Intracranial Aneurysm; Rupture; Embolization; Guglielmi Detachable Coil; Complication

614000四川省乐山市人民医院