较低水平β-HCG异位妊娠患者采用腹腔镜保守性治疗对再次受孕的影响

王小兰

较低水平β-HCG异位妊娠患者采用腹腔镜保守性治疗对再次受孕的影响

王小兰

目的 探讨较低水平β-HCG异位妊娠患者采用腹腔镜保守性治疗对再次受孕的影响。方法 126例较低水平β-HCG异位妊娠患者按照数字表法随机分为两组，观察组63例，对照组63例，观察组采用腹腔镜保守性治疗，对照组采用单纯甲氨蝶呤(MIX)治疗。结果 观察组手术均取得成功，术中均保留患者患侧输卵管，无中转开腹手术者。观察组术后β-HCG降至正常的时间为(13.5±4.2)d，月经恢复时间为术后(1.2±0.5)个月，包块消失时间为(5.1±2.7)d；对照组分别为(19.7±6.2)d、(2.5±0.9)个月、(13.8±5.3)d，两组相比，P均<0.05。术后随访6个月。观察组术后输卵管通畅者为54例，受孕者为51例，宫内妊娠者为44例，对照组为40例、29例、23例，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜保守性治疗可以明显提高较低水平β-HCG异位妊娠患者的受孕率。

异位妊娠；腹腔镜；怀孕

随着不断发展和应用血HCG、阴道B超等检测技术，在未破裂前80%的异位妊娠被诊断，且年轻患者渴望再次受孕，因此如何治疗才能最大限度保留患者的生育功能，是临床研究的热点[1]。近年随着腹腔镜手术手术器械的发展，在许多领域各种腹腔镜下手术成为首要选择，临床医师不断积累应用腹腔镜的经验，在妇科领域腹腔镜手术也已经广泛应用。本研究主要观察采用腹腔镜保守性治疗较低水平β-HCG异位妊娠患者，观察患者再次受孕的几率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年10月至2012年3月在本院进行治疗的异位妊娠患者126例作为研究对象，所有患者按照乐杰主编人民出版社的《妇产科学》的诊断标准：异位妊娠为在子宫体腔以外受精卵着床，以输卵管妊娠最常见[2]，血β-HCG<1500IU/L，患者有生育要求，治疗前生命体征平稳，无失代偿性休克症状。所有患者按照数字表法随机分为两组，观察组63例，年龄21～38岁，平均年龄(29.3±6.2)岁，对照组63例，年龄20～39岁，平均年龄(30.5±6.7)岁。所有治疗均征得患者同意，并经医院医学伦理委员会通过。两组患者年龄、病情等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者采用药物治疗：甲氨蝶呤(MIX)150 mg静脉滴注或MIX 50 mg单次肌注，连用5 d。血清HCG值在治疗第4天和第7天测定，若下降<15%，应重复剂量治疗。观察组患者采用腹腔镜保守手术治疗：腹腔镜手术采用电视摄像系统、全自动充气机、内凝器、高频电凝器及冲洗系统。与一般妇科手术术前准备相同，术前不服镇静剂、不灌肠。选择全身麻醉，气管插管。穿刺在剂孔下缘，CO2注入腹腔，10 mm Trocar及腹腔镜在压力达12 mm Hg后置入，手术操作孔为直视下两下侧腹置入5 mm Trocar，取头低脚高位。输卵管节段性增大或形成包块在腹腔镜检查时见到，直肠子宫陷凹积血证实已有出血。根据情况：①输卵管伞部挤压术或切开术对在输卵管伞部妊娠或近伞部流产型壶腹部妊娠进行。②未破裂的输卵管妊娠或虽破裂但有较小破口，则纵行切开输卵管在妊娠包块的表面最薄弱处1.5～2 cm达管腔；从破口处向两端纵行延长已破裂的输卵管者的切口，肿块的长度长于切口的长度。过长会导致输卵管血管损伤过多，术野的清晰在出血后受到影响。胚胎组织和血块取出后，电凝止血创面有出血者，清洗盆腔。未见明显绒毛、输卵管肌层有破坏或输卵管包块较大者，MTX20～40 mg局部注射。

2 结果

2.1 两组总疗效的比较 观察组手术均取得成功，术中均保留患者患侧输卵管，无中转开腹手术者。观察组术后β-HCG降至正常的时间为(13.5±4.2)d，月经恢复时间为术后(1.2±0.5)个月，包块消失时间为(5.1±2.7)d；对照组分别为(19.7±6.2)d、(2.5±0.9)个月、(13.8±5.3)d，两组相比，P均<0.05。

2.2 两组患者受孕率的比较 术后随访6个月。观察组术后输卵管通畅者为54例，受孕者为51例，宫内妊娠者为44例，对照组为40例、29例、23例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近10余年来，由于临床上对异位妊娠警惕性的加强、妇科超声诊断技术的进步以及血HCG检测技术灵敏度的提高，已能在早期做出很大一部分异位妊娠患者的诊断。但是，由于其中大部分异位妊娠患者未生育，在有效地治疗异位妊娠的基础上，如何能够保留生殖功能，提高受孕率尤为重要。对需保留生育功能的患者美国妇产科医师联合会推荐使用MTX[3]，患者应具备以下条件：患者无肝、肾、消化道溃疡病，宫外孕B超下无胎心搏动，包块直径<3 cm，β-HCG<1500 IU/L。化学药物MTX是一种叶酸拮抗剂，可以使二氢叶酸还原酶得到抑制，滋养细胞增生被抑制，绒毛被破坏，坏死、脱落、吸收胚胎组织[4]，但是单纯使用MIX患者的受孕率较低。

应用腹腔镜检查，可使一些不典型的症状，难以确诊的患者临床高度怀疑得以确诊，进而及时行镜下治疗，手术创伤小，患者痛苦少，手术效果好，术后恢复快。腹腔镜下可以使盆腔粘连彻底分离，盆腹腔积血得到清理，输卵管被疏通，并能进行彻底探查腹腔以指导后续的治疗[5]。腔镜可在不牵动腹腔脏器的前提下检查从不同角度和方向多角度视察，一些很深的位置甚至可以看到，无漏诊，无误诊，达到直观检查的效果。因异位妊娠主要由黄体产生患者体内的孕酮，因绒毛膜促性腺激素刺激受孕后的黄体继续生长为妊娠黄体，对维持早孕起主要作用，是产生雌孕激素的主要组织，腹腔镜术中黄体被剔除，产生孕酮的主要来源消除了，迅速降低体内孕酮，残留在体内的滋养细胞手术后失去妊娠黄体分泌激素的支持而凋亡[6]。未见明显绒毛、输卵管肌层有破坏或输卵管包块较大者术中同时给予MTX可使残留的滋养细胞坏死脱落，持续性异位妊娠的发生率得到降低，异位妊娠的主要原因是输卵管炎症，腹腔镜下输卵管切开取胚胎术可同时对盆腔粘连进行分离，有一定的辅助慢性输卵管炎的治疗作用。异位妊娠保守手术的适应证是生命体征稳定，病灶直径<4 cm，输卵管妊娠未破裂或破裂口小，出血不多者[7]。滋养细胞增殖的活跃程度可以由血β-HCG的水平进行反映，因为β-HCG水平越高，滋养细胞活性越强，严重破坏输卵管，电凝止血术中着床部位较困难，耗时长，有较多的术中出血，有时电凝止血过度而使输卵管功能造成丧失，甚至出血无法控制，输卵管不得已只好切除，因此升高其滴度，增加了保守手术治疗的失败率。持续性异位妊娠由于术前β-HCG>3000IU/ml或每天增加1O0IU/ml而危险增加[8]。因此，本研究只研究血β-HCG<1500IU/ml的患者。本研究显示，术后随访6个月。观察组术后输卵管通畅者为61例，受孕者为51例，宫内妊娠者为42例，对照组为52例、41例、29例，两组比较均有明显差异(P<0.05)，因此，腹腔镜保守治疗的受孕率更高。这与腹腔镜手术损伤小，组织粘连率术后低有关。并且异位妊娠经腹腔镜治疗后卵巢功能不受到影响，且输卵管具有较强的再生能力，局部电凝后可再生复通，输卵管的通畅可有效地保证[9]。

[1] 韩红敬，关菁.异位妊娠患者保留生育功能的处理.中国妇产科临床杂志，2004，5(1)：27.

[2] 乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2009：209.

[3] Aline E，Damien S.Survival anlysis of fertil after ectopicpregnancy.Fertl Stefi，2009，75(3)：560.

[4] 田革联，杨苏安.米菲司酮与甲氨喋呤联合用药治疗异位妊娠的疗效分析.中国现代医学杂志，2005，15(11)：1709-1711.

[5] 王彩霞，胡睛丽. 腹腔镜保守手术及药物保守治疗有生育需求的异位妊娠疗效观察.山东医药，2011,51(10)：98-99.

[6] 任国英.腹腔镜保守性治疗异位妊娠86例.浙江创伤外科，2010,15(5)：680-681.

[7] Zhu L，Wong F，Bai J.Operative laparoscopy versus laparotomy for themanagement of ectopic pregnancy.Clin Med J(Eng1)，2008，113(9)：810 -812.

[8] 王霞，吴献清.腹腔镜保守性手术治疗异位妊娠的临床观察.中国实用医刊，2012,39(8)：66-68.

[9] 洪瑾，郭欢，朱艺，等.腹腔镜联合甲氨蝶呤保守性治疗输卵管妊娠286例.中国微创外科杂志，2009，9(2)：185-186.

Laparoscopic conservative treatment on re-pregnancy again in patients with lowerlevel of β-hCG with ectopic pregnancy

WANGXiao-lan.DepartmentofObstetricsandGynecology.

The4thPeople’sHospital,Haikou571100,China

Objective To study laparoscopic conservative treatment on pregnant again in patients with lower level of β-hCG with ectopic pregnancy.Methods 126 patients with lower level of β-hCG with ectopic pregnancy were randomly divided into two groups,the observation group(n=63 cases) and the control group(n=63 cases).The patients in the observation group were treated throughlaparoscopic conservative treatment,while the patients in the control group were treated through methotrexate.Results Observation group operations was a success, ipsilateral tubal are reserved, and no conversion to open surgery.Observation group after β-HCG dropped to normal time (13.5 ± 4.2)d, themenstruation recovery time after (1.2 ± 0.5) months, the mass disappearancetime (5.1 ± 2.7) d; the control group were(19.7 ± 6.2) d, (2.5± 0.9) months(13.8 ± 5.3) d, compared the two groups,P<0.05. Patients were followed up for 6 months. The observed postoperative tubal patency in 61 cases, thepregnancy of 51 cases, intrauterine pregnancy of 42 cases,the control group of 52 cases, 41 cases, 29 cases, the two groups showed significant differences (P<0.05).Conclusion Laparoscopic conservativetreatment can significantly improve the pregnancy rate in patients with lower level ofβ-HCG ectopic pregnancy.

Ectopic pregnancy; Laparoscopic; Pregnancy

571100海口市第四人民医院妇产科